蔚玉明，王 軍，劉來平，李東田

(臨朐縣辛寨中心衛(wèi)生院，山東臨朐262610)

闌尾切除術是基層醫(yī)院普外科最常見術式之一，現(xiàn)行的闌尾切除手術無論開腹還是腹腔鏡方式，均將部分闌尾殘端及大量異物保留于患者體內(nèi)，術后易出現(xiàn)切口感染、慢性腹痛等并發(fā)癥。2006年1月～2011年7月，我們對370例患者行改良闌尾切除術——無異物全闌尾切除術［1～4］，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期于我院行闌尾切除術的患者370例，男182例，女188例;年齡4～74歲。原發(fā)疾病均為急性闌尾炎，病程1～4 d，均無彌漫性腹膜炎。

1.2 手術方法 均行改良闌尾切除術即無異物全闌尾切除術:①順皮紋鈍性開腹:以麥式點為中心順皮紋方向切開皮膚，用手指鈍性分開皮下脂肪組織，止血鉗順腹壁肌層順肌纖維方向鈍性分開，切開腹膜外翻保護切口。②全闌尾切除:切斷闌尾系膜，近端用3-0化學可吸收線結(jié)扎;手術刀在闌尾根部環(huán)形切開漿肌層露出黏膜層，輕輕上提闌尾，使處于盲腸壁內(nèi)闌尾黏膜全部自動向外脫出，直止血鉗根部鉗夾住此黏膜，貼止血鉗遠側(cè)緣切斷黏膜，切除包括闌尾盲腸壁內(nèi)闌尾黏膜在內(nèi)的全部闌尾，暫不松開止血鉗，在此止血鉗兩側(cè)盲腸壁上用3-0化學可吸收線行深達黏膜下層的連續(xù)縫合，松開并抽走此止血鉗的同時收緊縫線打結(jié)，封閉盲腸切開緣，闌尾切除完畢。③抽出式縫合腹壁:用0號絲線以較周密的連續(xù)水平褥式縫合腹膜(與皮膚切口方向相同)，在切口兩端自兩側(cè)前方組織順其縫合方向向外穿出皮膚，稀疏水平褥式縫合腹內(nèi)斜肌及腹橫肌裂口(與皮膚切口方向呈60°交叉)，在切口中間從兩側(cè)前方組織同樣方法向外穿出皮膚;使腹外斜肌膜裂口與皮膚切口方向呈30°交叉，以周密連續(xù)水平褥式縫合，在切口兩端自兩側(cè)與腹膜出針對稱位置向外穿出皮膚，切口兩側(cè)露出皮膚的第一針、第三針及第二針進出針互相對稱，對應線收線打結(jié)，縫合完畢。

1.3 指標觀察 術后隨訪半年，觀察切口感染、愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

本組僅有1例術后早期出現(xiàn)切口感染跡象，拆線后8 d切口即愈合;余患者切口均愈合順利，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 部分闌尾切除術與全闌尾切除術 在組織解剖學上，闌尾黏膜延伸至盲腸壁內(nèi)，而非停留在闌尾盲腸交界處［5］?，F(xiàn)行的闌尾切除開腹術式或腹腔鏡術式，均為于闌尾根部結(jié)扎，自結(jié)扎線遠端切斷闌尾，即保留了盲腸壁外的部分闌尾及盲腸壁內(nèi)的闌尾黏膜，故僅為部分闌尾切除。術后殘留的闌尾及黏膜很可能也存在感染，可引起術后腹部疼痛不適;常規(guī)開腹術式荷包縫合包埋的闌尾殘端則可形成感染死腔，易引起術后腹痛不適、闌尾殘株炎及殘株肉芽腫甚至殘株癌等多種并發(fā)癥［6］。鑒于上述不足，筆者對傳統(tǒng)闌尾切除術進行了改良:在闌尾根部環(huán)形切開漿肌層脫出盲腸壁內(nèi)的闌尾黏膜，切除包括闌尾盲腸壁內(nèi)闌尾黏膜在內(nèi)的全部闌尾，封閉盲腸切開緣。此種改良后術式的優(yōu)點是無闌尾殘留、無荷包死腔。另外，闌尾是消化道類癌最好發(fā)的部位［7］，此部位癌腫術前無法與闌尾炎相鑒別，術后病理檢查示直徑＜2 cm、無遠處轉(zhuǎn)移及局部侵潤的闌尾類癌行闌尾切除即可［8］?，F(xiàn)行的開腹或腹腔鏡術式闌尾切除術，由于保留部分闌尾殘端，可增加闌尾類癌的術后復發(fā)。而行全部闌尾切除的改良術式則有利于預防闌尾類癌的術后復發(fā);且因切除了可轉(zhuǎn)化為闌尾類癌的位于闌尾黏膜的嗜銀細胞，可消除術后發(fā)生闌尾類癌的可能性;可避免術后病理檢查漏診闌尾類癌及闌尾其他良惡性腫瘤的可能，便于術后及時對癥處理。

3.2 術中異物問題 切口感染是闌尾切除術后最常見的并發(fā)癥。文獻報道，創(chuàng)口內(nèi)1個松脫的線結(jié)可使膿腫形成的最小細菌量降低1萬倍以上，而扎緊一小片組織則可使引起感染的細菌量進一步下降［9］;絲線作為異物可引起組織過度增殖反應及排斥反應，并使局部組織的還原電位下降，有利于厭氧菌的感染［10］;術后腹壁過多絲線及線結(jié)是近期及遲發(fā)性切口感染的重要因素［11］，其中絲線可導致切口感染患者的切口長期不愈合及竇道形成，需徹底清除后切口才能愈合;腹腔內(nèi)絲線作為永久性異物是術后腹腔粘連的重要因素［12］，過粗的縫線可形成腹部炎癥性包塊［13］;腹腔鏡遺留鈦夾可刺激腹膜引起術后腹痛，還可致輔助檢查偽影而終生不能行磁共振檢查［14］。另外，即使無切口感染，部分患者術后也可能出現(xiàn)線結(jié)排斥反應，引起不適。本研究顯示，370例中僅有1例術后早期出現(xiàn)切口感染跡象，拆線后8 d切口即愈合?？赡芘c改良術式有以下優(yōu)點有關:腹壁切口拆線前無線結(jié)，拆線后無絲線，可顯著減少術后切口感染發(fā)生率;即使發(fā)生切口感染，縫線可全部抽出，從而使感染迅速控制、切口快速愈合;術后3個月腹腔縫線即可被吸收，腹腔內(nèi)不遺留異物。

3.3 手術安全性 對于傳統(tǒng)闌尾切除手術后并發(fā)闌尾根部炎癥水腫的患者，結(jié)扎或夾閉闌尾根部的絲線或者鈦夾過松均易致腸內(nèi)容物溢出，過緊則易致闌尾根部撕裂、脫落及腸瘺;而常規(guī)荷包縫合因跨越較多未切除組織縫線張力高，易拉裂炎癥水腫的盲腸壁而導致腸瘺。本研究顯示，370例患者中369例切口愈合順利，無切口疝及切口裂開等并發(fā)癥發(fā)生。提示改良闌尾切除術式安全性高。可能原因為改良術式具有下列特點:①全闌尾切除后盲腸切緣內(nèi)無組織阻礙，縫合時張力低，不易拉裂炎癥水腫的盲腸壁;術中行黏膜外單層吻合，腸切緣各層組織對合準確性高、黏膜層無縫線壓迫，有利于腸切口愈合［15］;腸道吻合后術后 7 d 吻合口已愈合［16］，化學可吸收線行腸道單層吻合可有效預防腸吻合口瘺發(fā)生［17］。②腹壁切口小，腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌相交處的肌纖維沿順纖維方向分開，麻醉效果消除后自動恢復張力，肌纖維裂口術后自行閉合;加之此切口為撕拉式，幾乎不損傷神經(jīng)，可保持腹壁完整性，使患者具有極強的抗切口裂開及切口疝的能力［18］。③筋膜愈合速度快于皮膚［19］，術后7 d 腹壁切口愈合后抽出縫線可使愈合更加牢固。

綜上所述，改良闌尾切除術可明顯減少切口感染及術后并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床借鑒。

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