從 麗，張文杰，3

(1石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室，新疆石河子832002;2石河子大學(xué)新疆地方與民族高發(fā)病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室;3華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院生殖醫(yī)學(xué)中心)

惡性淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)及其他器官淋巴組織的惡性腫瘤，分為霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)，后者占惡性淋巴瘤的90%以上。NHL在歐美國(guó)家常見，其中美國(guó)NHL發(fā)病人數(shù)在惡性腫瘤中增加速度最快。近年來，我國(guó)NHL的發(fā)病人數(shù)亦逐漸上升。廣義的免疫療法包括單克隆抗體、放射免疫治療、淋巴瘤疫苗、LARK細(xì)胞、反義寡核苷酸、異基因造血干細(xì)胞移植等治療方法，現(xiàn)將單克隆抗體和放射免疫療法(RIT)在NHL治療中的研究進(jìn)展及應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 單克隆抗體

單克隆抗體可作為載體把毒素、放射性同位素等物質(zhì)輸送到腫瘤局部，通過結(jié)合CD20抗原分子導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞死亡而達(dá)到治療作用。早在1975年，Kohler和Milstein就采用單克隆抗體治療惡性腫瘤。由于單克隆抗體可與腫瘤細(xì)胞直接結(jié)合，其比放射、化學(xué)藥物治療更具有選擇性，可更好地保護(hù)正常組織，減少不良反應(yīng)。

1.1 利妥昔單抗(Rituximab，美羅華) 美羅華是一種人/鼠嵌合型抗 CD20的單克隆抗體，Maloney等［1］于1994年首次將其單獨(dú)應(yīng)用于I期臨床試驗(yàn)。單獨(dú)應(yīng)用美羅華治療低度惡性淋巴瘤可達(dá)到完全或部分緩解，使中位無進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)延長(zhǎng)［2，3］。荷蘭和美國(guó)學(xué)者的研究顯示，美羅華聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療后3年內(nèi)PFS從33%提高到68%［2，4］。美羅華單藥或聯(lián)合化療目前在世界范圍被認(rèn)為是最成功的NHL生物治療方式之一，但仍有50%以上的患者發(fā)生耐藥，導(dǎo)致治療無效或復(fù)發(fā)。其耐藥機(jī)制可能是腫瘤細(xì)胞的CD20抗原分子減少或抗細(xì)胞凋亡基因表達(dá)增強(qiáng)，亦可能與FcγRⅢ受體基因的多態(tài)性有關(guān)［5］。另外 Gong等［6］研究發(fā)現(xiàn)，不同亞型的CD20陽(yáng)性淋巴瘤細(xì)胞中，美羅華誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的效果不同，故細(xì)胞微環(huán)境將可能成為美羅華耐藥的重要因素之一。

1.2 新型抗CD20抗體和其他單克隆抗體 目前人們已開發(fā)出新型的小鼠、人源化或人類合成的抗CD20單克隆抗體?？笴D20抗體分為Ⅰ型和Ⅱ型;Ⅰ型抗體能重置CD20的信號(hào)到達(dá)脂質(zhì)微區(qū)，并在此誘導(dǎo)有效的補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用(CDC)，美羅華屬I型抗體;而Ⅱ型抗體不具備上述作用，但可促進(jìn)同質(zhì)黏附及直接誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。

1.2.1 Ofatumumab(Ⅰ型)Ofatumumab 是產(chǎn)生于人類免疫球蛋白轉(zhuǎn)基因小鼠的人類抗CD20單克隆抗體，具有靶點(diǎn)比美羅華更接近細(xì)胞膜、解離速率較慢和補(bǔ)體活性較高的特性［7］。復(fù)發(fā)性濾泡性淋巴瘤的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，Ofatumumab的毒性與美羅華相當(dāng)［8］。OfatumumabⅠ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示其治療有效，對(duì)美羅華治療無效的濾泡性淋巴瘤患者其中位有效期可達(dá)32.8個(gè)月，而臨床有效率約為63%。目前Ofatumumab正應(yīng)用于Ⅲ期臨床試驗(yàn)。

1.2.2 人源化抗體(Ⅰ型) ①Veltuzumab:Veltuzumab是從親代小鼠A20中產(chǎn)生的人源化IgG1抗CD20單克隆抗體，與美羅華有相同的抗原表位。盡管Veltuzumab在體外的作用機(jī)制與美羅華相似，但不同的是其有一個(gè)CDR3-VH單獨(dú)氨基酸，可減慢解離速率并提高體內(nèi)活性［9］。臨床試驗(yàn)研究顯示，低劑量Veltuzumab治療NHL安全、有效;對(duì)美羅華治療無效的復(fù)發(fā)性/難治性 NHL總有效率達(dá)44%［10，11］。正在進(jìn)行的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)是將 Veltuzumab采取皮下給藥方式治療NHL。②Ocrelizumab:Ocrelizumab是用小鼠2H7通過人重組技術(shù)產(chǎn)生的抗CD20抗體，與美羅華同屬于IgG1，不同之處為其與CD20抗原的胞外區(qū)結(jié)合后可使抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用(ADCC)增加2～5倍，使CDC降低 3～5倍［12］。Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示，Ocrelizumab用于美羅華治療無效的復(fù)發(fā)性/難治性NHL患者的有效率達(dá)36%［13］。由于Ocrelizumab可緩解FcγRIII受體基因效應(yīng)細(xì)胞的多態(tài)性，且可引起更好的ADCC，目前有一種名為PRO131921的此類藥物在進(jìn)行治療復(fù)發(fā)或難治性惰性NHL的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)［14］。③AME-133:AME-133是人源化 IgG1單克隆抗體，其不但有單克隆抗體本身的作用，還克服了FcγRⅢ多態(tài)性的不利影響。其含有CDRs人類基因結(jié)構(gòu)，CDRs可將寡核苷酸的合成作為誘導(dǎo)過程，提高抗體與CD20的親和力。AME-133的Fc區(qū)域是影響寡核苷酸合成的恒定區(qū)，可增強(qiáng)對(duì)FcγRⅢ的親和力(是美羅華的5～10倍)［13］和 ADCC。有關(guān)AME-133的療效目前尚無有效臨床數(shù)據(jù)，其對(duì)NHL患者的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)研究正在進(jìn)行。

1.3 小鼠型抗體 Tositumomab(B1)是一種小鼠IgG2a受體的單克隆抗體，為以MoAb作為載體、應(yīng)用放射性同位素標(biāo)記的抗CD20MoAb。其能通過引導(dǎo)同位素到達(dá)腫瘤細(xì)胞表面與CD20抗原特異性結(jié)合，使腫瘤組織內(nèi)濃聚大量放射性同位素，而同位素釋放γ和β射線可破壞或干擾腫瘤細(xì)胞的結(jié)構(gòu)或功能，從而殺死或抑制腫瘤細(xì)胞。131I標(biāo)記的抗CD20單抗Tositumomab成功治療了美羅華治療無效或標(biāo)準(zhǔn)化療后復(fù)發(fā)的濾泡性或轉(zhuǎn)移性 NHL患者［15］。Tositumomab殺傷B細(xì)胞的作用比美羅華更強(qiáng)［16］。

1.4 Campath-1H(Alemtuzumab)Campath-1H 是一種人源性、針對(duì)CD52抗原的單克隆抗體(CD52抗原既表達(dá)于正常細(xì)胞，又見于腫瘤T、B細(xì)胞)。目前已用于免疫性疾病及T細(xì)胞或B細(xì)胞惡性腫瘤治療中，但其對(duì)淋巴結(jié)病變的效果較差。其在體外的作用類似美羅華，具體機(jī)制尚不明確。

1.5 HLL2(Epratuzumab)Epratuzumab 是一種人源性、針對(duì)CD22抗原的單克隆IgG1抗體。與CD20抗原相比，CD22抗原在正常和腫瘤性B細(xì)胞上表達(dá)更為廣泛。Epratuzumab的抗腫瘤效應(yīng)主要見于濾泡型裂細(xì)胞性淋巴瘤和彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤，目前臨床上已將其用于治療耐利妥昔單抗的惰性淋巴瘤，對(duì)復(fù)發(fā)進(jìn)展期NHL的應(yīng)用研究也在進(jìn)行中。

2 RIT

為增強(qiáng)抗體的治療作用，研究人員嘗試將具有細(xì)胞毒作用的放射性核素標(biāo)記到抗體上，利用抗體的導(dǎo)向作用，引導(dǎo)放射性核素達(dá)到靶位點(diǎn)殺傷腫瘤細(xì)胞，此即RIT。與單一使用美羅華或傳統(tǒng)放療等治療方法相比，RIT具有以下優(yōu)勢(shì):①淋巴瘤的放射敏感性好，是放射治療的良好靶細(xì)胞。②主要是通過有效內(nèi)照射殺死瘤細(xì)胞，即使機(jī)體免疫功能缺陷、抗原表達(dá)量不足或腫瘤免疫逃逸等情況導(dǎo)致抗體或免疫毒素?zé)o效時(shí)，此內(nèi)照射作用仍可發(fā)揮。③為持續(xù)性低劑量照射治療，可避免腫瘤細(xì)胞在放療間隔期DNA的修復(fù)，并使腫瘤細(xì)胞被阻滯在對(duì)射線敏感的細(xì)胞周期G2期，從而增加放射性細(xì)胞毒作用［17］。

目前研究較多的有90Y-ibritumomab tiuxet和131I-tositumomab(商品名為Bexxar)兩種抗CD20單抗，兩者對(duì)低度惡性和濾泡型NHL的總反應(yīng)率為70%～80%，對(duì)低度惡性轉(zhuǎn)變?yōu)橹懈叨葠盒訬HL的總有效率為50% ～60%，對(duì)大細(xì)胞NHL有效率約為40%，單劑治療的中位緩解期約為1 a，有1/4～1/3患者達(dá)完全緩解［17，18］。

2.190Y-ibritumomab tiuxet90Y-ibritumomab tiuxet是90Y標(biāo)記的鼠源Rituximab單抗，是第一個(gè)得到FDA批準(zhǔn)的放射免疫制劑。Zevalin是CD20抗原的鼠源性IgG1單抗，可通過巰基共價(jià)鍵與連接螯合劑tiuxetan形成免疫軛合物，與111In或90Y形成穩(wěn)定的絡(luò)合物。90Y-Zevalin對(duì)美羅華治療后復(fù)發(fā)的NHL患者有效率(比值比，OR)為 74% ～80%［19］。90YZevalin和Rituxan的隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，其治療低度惡性NHL患者的OR率高于單用Rituxan組［20］。Gordon等［21］基于2004年NHL國(guó)際緩解標(biāo)準(zhǔn)的隨訪顯示，90Y-Zevalin對(duì)難治或復(fù)發(fā)B-NHL的OR率為73%，完全緩解(CR)率為51%。

2.2131I標(biāo)記 Bexxar是一種與131I結(jié)合的純鼠源抗B1抗體。2003年6月FDA批準(zhǔn)Bexxar上市，并與Zevalin一并用于B細(xì)胞惡性淋巴瘤的RIT。與90Y相比，131I與抗CD20單抗的親和力更高，且價(jià)格實(shí)惠，因此更容易用于臨床。西南腫瘤研究組(SWOG)對(duì)90例既往未治療的進(jìn)展期濾泡型NHL患者進(jìn)行Ⅱ期臨床試驗(yàn)，采用環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、阿霉素、潑尼松(CHOP)方案治療6個(gè)療程，4～8周后行Bexxar治療，結(jié)果顯示總反應(yīng)率為90%、CR率為67%、部分緩解(PR)率為23%。47例CHOP方案治療未緩解的患者中，27例(57%)經(jīng)Bexxar治療后緩解。有關(guān)美羅華+CHOP方案與Bexxar+CHOP方案隨機(jī)對(duì)比的Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中［22］。另有研究表明，Bexxar對(duì)初治低度惡性NHL總反應(yīng)率可達(dá) 97%［19］。Kaminski等［23］進(jìn)行的一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)顯示，76例既往未治療的Ⅲ～Ⅳ期濾泡型淋巴瘤患者接受了全身吸收劑量75 cGy的131I-tosi-tumomab治療，OR率為95%、CR率為75%，PCR法檢測(cè)顯示BCL-2基因重排、CR患者80% 達(dá)分子生物學(xué)緩解。

3 小結(jié)

鑒于惡性淋巴瘤的基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)展很快，以生物靶向治療為主的免疫治療已經(jīng)對(duì)傳統(tǒng)的和所謂“標(biāo)準(zhǔn)”的NHL治療方案構(gòu)成了挑戰(zhàn)。淋巴瘤的治療正從以往的非特異性細(xì)胞毒藥物化療和放療為主的治療模式，轉(zhuǎn)變?yōu)榘庖咧委熢趦?nèi)的多學(xué)科綜合治療模式。單克隆抗體在惡性淋巴瘤的治療中已取得成功，并廣泛應(yīng)用于臨床NHL的治療;RIT對(duì)設(shè)備及技術(shù)人員的要求較高，目前僅能在少數(shù)有條件的醫(yī)院開展;而淋巴瘤疫苗等尚處于動(dòng)物試驗(yàn)和前期臨床研究階段，進(jìn)入臨床應(yīng)用還有待時(shí)日。隨著免疫治療基礎(chǔ)與臨床研究的不斷深入、新免疫抗體的不斷開發(fā)，以及國(guó)際化多中心合作研究和臨床試驗(yàn)的開展，靶向性免疫療法在今后有望取得關(guān)鍵性突破，進(jìn)而在惡性淋巴瘤的有效治療和改善預(yù)后等方面扮演越來越關(guān)鍵的作用。

［1］Maloney D，Liles T，Czerwinski D，et al.Phase I clinical trial using escalating single-dose infusion of chimeric anti-CD20monoclonal antibody(IDEC-C2B8)in patients with recurrent B-cell lymphoma［J］.Blood，1994，84(8):2457-2466.

［2］Hagenbeek A.Maintenance or eradication of residual disease in indolent lymphoma:Where Do We Stand［J］.JClin Oncol，2009，27(10):1540.

［3］Marcus R，Hagenbeek A.The therapeutic use of rituximab in non-Hodgkin＇s lymphoma［J］.Eur J Haemato Suppl，2007，78(67):5-14.

［4］Hochster H，Weller E，Gascoyne RD，et al.Maintenance rituximab after cyclophosphamide，vincristine，and prednisone prolongs progression-free survival in advanced indolent lymphoma:results of the randomized phase Ⅲ ECOG1496 Study［J］.JClin Oncol，2009，27(10):1607.

［5］Cartron G，Dacheux L，Salles G，et al.Therapeutic activity of humanized anti-CD20monoclonal antibody and polymorphism in IgG Fc receptor FcγRIIIa gene［J］.Blood，2002，99(3):754-758.

［6］Gong Q，Ou Q，Ye S，et al.Importance of cellular microenvironment and circulatory dynamics in B cell immunotherapy［J］.J Immunol，2005，174(2):817.

［7］Teeling JL，F(xiàn)rench RR，Cragg MS，et al.Characterization of new human CD20monoclonal antibodies with potent cytolytic activity against non-Hodgkin lymphomas［J］.Blood，2004，104(6):1793.

［8］Hagenbeek A，Plesner T，Johnson P，et al.HuMax-CD20，a novel fully human anti-CD20monoclonal antibody:Results of a phaseⅠ/Ⅱtrial in relapsed or refractory follicular non-Hodgkin's lymphoma［J］.Blood，2005，106(4):4760.

［9］Stein R，Qu Z，Chen S，et al.Characterization of a new humanized anti-CD20monoclonal antibody，IMMU-106，and its use in combination with the humanized anti-CD22antibody，epratuzumab，for the therapy of non-Hodgkin's lymphoma［J］.Clin Cancer Res，2004，10(8):2868-2878.

［10］Morschhauser F，Leonard JP，F(xiàn)ayad L，et al.Low doses of humanized anti-CD20antibody，IMMU-106(hA20)，in refractory or recurrent NHL:Phase Ⅰ/Ⅱ results［J］.J Clin Oncol，2007，25(18):8032.

［11］Morshhauser F，Leonard J，Coiffier B，et al.PhaseⅠ/Ⅱ results of a second-generation humanized anti-CD20antibody，IMMU-106(hA20)，in NHL［J］.JClin Oncol，2006，24(18):7530.

［12］Morschhauser F，Marlton P，Vitolo U，et al.Results of a phaseⅠ/Ⅱ study of ocrelizumab，a fully humanized anti-CD20mAb，in patients with relapsed/refractory follicular lymphoma［J］.Ann Oncol，2010，21(9):1870-1876.

［13］Bowles J，Wang S，Link B，et al.Anti-CD20monoclonal antibody(mAb)with enhanced affinity for CD16activates NK cells at lower concentrations and more effectively than rituximab［J］.Blood，2006，106(8):2648-2654.

［14］Maloney D.Follicular NHL:from antibodies and vaccines to graftversus-lymphoma effects［J］.Hemat Am Soc Hematol Educ Program，2007，2007(1):226-232.

［15］Cragg MS，Glennie MJ.Antibody specificity controls in vivo effector mechanisms of anti-CD20reagents［J］.Blood，2004，103(7):2738-2743.

［16］Beers SA，Chan CHT，James S，et al.TypeⅡ (tositumomab)anti-CD20monoclonal antibody out performs typeⅠ(rituximablike)reagents in B-cell depletion regardless of complement activation［J］.Blood，2008，112(10):4170.

［17］ Dillman R.Radioimmunotherapy of relapsed or refractory lowgrade，follicular，or transformed B-cell non-Hodgkin's lymphoma［J］.Curr Hematol Rep，2003，2(1):30.

［18］Ghobrial I，Witzig T.Radioimmunotherapy:a new treatment modality for B-cell non-Hodgkin’s lymphoma［J］.Oncology，2004，18(5):623-630.

［19］Multani P.Development of Radioimmunotherapy for the Treatment of Non-Hodgkin's Lymphoma［J］.Int J Hematol，2002，76(5):401-410.

［20］Gordon LI，Witzig T，Molina A，et al.Yttrium 90-labeled ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy produces high response rates and durable remissions in patients with previously treated B-cell lymphoma［J］.Clin Lymphoma，2004，5(2):98-101.

［21］ Gordon LI，Molina A，Witzig T，et al.Durable responses after ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy forB-cell lymphoma:long-term follow-up of a phase1/2 study［J］.Blood，2004，103(12):4429-4431.

［22］Press OW，Unger JM，Braziel RM，et al.A phase2 trial of CHOP chemotherapy followed by tositumomab/iodine131I tositumomab for previously untreated follicular non-Hodgkin lymphoma:Southwest Oncology Group Protocol S9911［J］.Blood，2003，102(5):1606-1612.

［23］Kaminski MS，Tuck M，Estes J，et al.131I-tositumomab therapy as initial treatment for follicular lymphoma［J］.N Engl J Med，2005，352(5):441-449.