王璐寧，楊彩哲，關(guān)小宏，王良宸

(解放軍空軍總醫(yī)院，北京100142)

糖尿病足部潰瘍常見部位發(fā)生率中足趾占51%［1］，當(dāng)足趾壞疽波及趾骨，出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，需行截趾或跖趾關(guān)節(jié)離斷術(shù)治療。2010年6月～2012年7月，我們對13例因糖尿病足壞疽行單趾近端截趾術(shù)的患者，在截趾術(shù)后行創(chuàng)面皮緣間斷縫合，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 13例患者均符合WHO關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準，足部壞疽按Wagner分級屬于4級［2］。其中男6例、女7例;年齡(54.36±10.56)歲;糖尿病病程5～42 a，平均15 a;患肢踝臂指數(shù)(ABI)0.71～1.22，平均1.01;患足足背動脈血流量24～62 mL/min，平均(36.46±14.79)mL/min?；颊呷朐簳r患足單趾腫脹、骨質(zhì)暴露，患足平片顯示存在壞疽趾骨骨皮質(zhì)不連續(xù)，骨質(zhì)缺損，但與之相連的跖趾關(guān)節(jié)無受累。手術(shù)前創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果:無細菌生長9例、摩根菌1例、肺炎克雷伯桿菌1例、銅綠假單胞菌1例、銅綠假單胞菌和木糖氧化無色桿菌1例。13例患足中行第1趾近節(jié)趾骨截斷術(shù)3例;第2趾近節(jié)趾骨截斷術(shù)4例;第4趾近節(jié)趾骨截斷術(shù)2例;第5趾近節(jié)趾骨截斷術(shù)4例。排除中度以上貧血、低蛋白血癥、心功能NYHA分級Ⅲ級以上患者。

1.2 治療方法 給予胰島素降糖至空腹血糖6 mmol/L、餐后血糖9 mmol/L左右;給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉(4∶1)或頭孢類抗生素，聯(lián)合奧硝唑、甲硝唑等抗厭氧菌藥靜滴;給予桂派奇特注射液等改善微循環(huán);給予甲鈷胺、硫辛酸等治療糖尿病周圍神經(jīng)病變及抗血小板聚集、降壓、調(diào)脂?；甲銊?chuàng)面切開引流，每日換藥，清除內(nèi)部明顯壞死的軟組織。

患者一般狀態(tài)良好，創(chuàng)面局部炎癥完全控制，壞死組織與周圍健康組織分界清楚，創(chuàng)面附著分泌物極少，有紅潤肉芽組織生長時進行手術(shù)。術(shù)前復(fù)查患足X線平片趾骨破壞未累及近關(guān)節(jié)端骨松質(zhì)，保留的近端關(guān)節(jié)無損傷。

碘伏消毒手術(shù)區(qū)皮膚?；甲憔植可窠?jīng)阻滯麻醉。截趾術(shù)的皮膚切口起自趾內(nèi)側(cè)截骨面上，呈弧形經(jīng)趾背止于趾外側(cè)相對點，再經(jīng)趾腹做跖側(cè)皮瓣止于內(nèi)側(cè)起點，注意保留一側(cè)皮緣較另一側(cè)稍長，根據(jù)創(chuàng)面情況，多采用跖側(cè)長、背側(cè)短的魚口狀皮瓣，向近端剝離皮緣至截骨水平，切斷伸、屈肌腱，任其回縮至截骨平面近端。咬骨鉗處理趾骨至暴露正常滲血骨面，修整骨面低于周圍皮緣約0.5 cm，骨銼處理骨面使之光滑，剪除創(chuàng)面內(nèi)部失活組織、皮緣內(nèi)側(cè)部分皮下脂肪組織。修剪皮緣，使兩側(cè)皮緣對合覆蓋創(chuàng)面時張力小且內(nèi)部無明顯腔隙存留。最后生理鹽水反復(fù)蘸拭、清潔創(chuàng)面，去除骨渣、組織殘渣、血凝塊等。創(chuàng)緣無繼續(xù)滲血時對合兩側(cè)皮緣，覆蓋創(chuàng)面，間斷縫合兩側(cè)皮緣，如皮緣對合后創(chuàng)面內(nèi)部有腔隙，則用鹽水紗條一側(cè)放入創(chuàng)面內(nèi)部底端，一側(cè)保留在創(chuàng)面外側(cè)引流。創(chuàng)面外部用浸有慶大霉素、生理鹽水的潮濕紗布覆蓋，無菌紗布外敷包扎，創(chuàng)面局部可予以輕度加壓。

術(shù)后患足適度抬高，患足不可著地或下垂;繼續(xù)輸液抗感染、改善微循環(huán)等治療;術(shù)后約24 h第1次換藥，檢查皮緣有無紅腫、發(fā)紺，有無滲液、壓痛及分泌物。更換引流條，視局部水腫情況應(yīng)用3%的高滲鹽水局部濕敷減輕皮緣水腫。其后每日換藥，觀察創(chuàng)面，待創(chuàng)面內(nèi)部腔隙減小，去除引流條，壓合創(chuàng)面，局部濕敷浸有生理鹽水、654-2注射液、慶大霉素注射液或左氧氟沙星注射液等的紗布。隨滲液、分泌物減少，改為隔天換藥，待換藥時敷料上無滲出，按壓皮緣無滲液，約8～12 d拆除縫線。拆線后無菌干紗布覆蓋創(chuàng)面，3 d后換藥，接觸創(chuàng)面的敷料上無滲液，說明創(chuàng)面完全愈合。如術(shù)后換藥發(fā)現(xiàn)皮緣發(fā)紺、創(chuàng)面內(nèi)部滲出增多或出現(xiàn)膿性分泌物，則及時拆除部分或全部縫線，處理創(chuàng)面。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示。組間比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

13例患足術(shù)后創(chuàng)面根據(jù)創(chuàng)緣大小，各縫合1～3針不等，術(shù)后第2～3天皮緣均有輕度紅腫。其中11例患足皮緣腫脹逐漸減輕，7 d水腫基本消除，創(chuàng)面完全愈合時間7～14 d，平均10 d，患者總住院天數(shù)21～61 d，平均27 d。術(shù)后創(chuàng)面皮緣未能一期愈合的2例，年齡分別為43、47歲，創(chuàng)面術(shù)前分泌物培養(yǎng)均為銅綠假單胞菌，第1例因創(chuàng)面血供欠佳(患足側(cè)ABI 0.71，足背動脈血流24 mL/min)，皮緣逐漸發(fā)紺、變黑，予低分子肝素、前列地爾等改善微循環(huán)，無明顯好轉(zhuǎn)。第2例術(shù)后創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物，培養(yǎng)仍為銅綠假單胞菌，創(chuàng)面內(nèi)部骨質(zhì)殘端肉芽覆蓋不理想。2例均在術(shù)后10 d拆除縫線，清潔創(chuàng)面，予以負壓吸引治療處理創(chuàng)面，第1例術(shù)后36 d創(chuàng)面愈合，第2例術(shù)后21 d創(chuàng)面愈合。

3 討論

糖尿病足是糖尿病嚴重的慢性并發(fā)癥之一，是全身疾病的一種表現(xiàn)，任何忽略患者全身狀況而單純行足部感染與潰瘍的處理都是片面的［3，4］。糖尿病足壞疽的治療應(yīng)包括控制血糖、抗感染、改善循環(huán)、糾正低蛋白血癥、調(diào)脂、治療周圍神經(jīng)病變等內(nèi)科綜合治療以及局部的清創(chuàng)、換藥，這些均為外科截趾創(chuàng)造術(shù)前條件以保證術(shù)后創(chuàng)面的愈合。當(dāng)糖尿病足趾壞疽出現(xiàn)趾骨骨髓炎、骨質(zhì)破壞時，需要行截趾或跖趾關(guān)節(jié)離斷術(shù)，去除壞死趾骨。因糖尿病足傷口為感染性創(chuàng)面，合并糖尿病周圍血管、神經(jīng)病變和微循環(huán)的障礙，手術(shù)后創(chuàng)面皮緣水腫，如一期縫合，縫合線的壓迫會加重皮緣缺血，使創(chuàng)面抗感染能力差，出現(xiàn)皮緣壞死，故我們既往截趾術(shù)后經(jīng)常采取開放創(chuàng)面，待肉芽填充創(chuàng)面后由新生表皮覆蓋創(chuàng)面，以瘢痕形式二期愈合［5］。這種手術(shù)方法充分暴露創(chuàng)面，不留死腔，利于引流和利用負壓吸引促進肉芽生長。但創(chuàng)面暴露面積較大，易并發(fā)感染，愈合時間長［6］，形成瘢痕組織較大。本組13例患足趾截斷術(shù)后創(chuàng)面皮緣縫合，11例一期愈合，說明截趾并術(shù)后皮緣縫合治療糖尿病足壞疽是可行性。但必須承認，截趾并術(shù)后皮緣縫合有嚴格的手術(shù)適應(yīng)證:患足血供較好;經(jīng)清創(chuàng)、抗感染治療，創(chuàng)面無感染跡象，創(chuàng)面壞死與健康組織分界清楚;復(fù)查足部X線平片，趾骨破壞未累及跖趾關(guān)節(jié)和鄰近關(guān)節(jié)的骨松質(zhì)。手術(shù)時需注意徹底清除創(chuàng)面內(nèi)部的失活、壞死組織，手術(shù)以避免對正常組織的損傷、保持足部正常解剖為原則;創(chuàng)面內(nèi)部存在積血也易引發(fā)術(shù)后感染;皮下脂肪組織血供較差，易于出現(xiàn)液化，形成腔隙，盡早處理和充分引流是治療脂肪液化的關(guān)鍵;保留適當(dāng)大小的皮瓣;皮緣對合時縫合過密、張力過大，易在術(shù)后出現(xiàn)皮緣缺血、發(fā)紺，致組織感染或皮緣壞死，術(shù)后縫合時應(yīng)予注意。術(shù)后創(chuàng)面處理:繼續(xù)抗感染、改善微循環(huán)、控制血糖等全身治療;術(shù)后創(chuàng)面抬高，以利于靜脈回流，避免創(chuàng)面滲血，減輕水腫和疼痛;注意保持有利于引流的體位和關(guān)節(jié)功能;避免受壓，注意局部制動，防止修復(fù)組織的撕裂;術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況可短時在創(chuàng)面內(nèi)部安置鹽水紗布條引流［7，8］，切口每日換藥，更換引流條。創(chuàng)面內(nèi)部無明顯滲出物，觀察3天左右，可去除引流條，壓合創(chuàng)面。一旦發(fā)現(xiàn)引流分泌物增多，有感染跡象，感染部位切口應(yīng)早期敞開，清除各種積液、積膿及壞死組織。

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