唐 川,王 勇,李志偉

(1.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院神經內科,重慶,402160;2.重慶醫(yī)科大學放射醫(yī)學教研室,重慶,400016)

椎基底動脈供血不足(VBI)是中老年人的常見病及多發(fā)病,它作為一個疾病概念在1960年被提出,此后在臨床上逐漸被廣大醫(yī)生所接受。隨著科技的進步,經顱多普勒、CT血管成像、磁共振血管造影等為腦血管病的無創(chuàng)檢查提供了新方法,但數(shù)字減影血管造影(DSA)仍是診斷腦血管病的“金標準”[1],廣泛應用于臨床。本研究對臨床擬診為VBI的患者進行了DSA檢查,并分析總結其血管情況及并發(fā)癥,旨在為指導臨床治療提供依據(jù),現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2011年1月—2012年4月重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院神經內科收治的臨床擬診為VBI的患者72例。入選標準:①臨床主要表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈,有時伴惡心嘔吐、走路不穩(wěn)等;②符合1995年全國腦血管病會議分類及診斷標準[2];③經頭顱CT或MRI檢查未發(fā)現(xiàn)病灶。排除標準:①經耳鼻喉科檢查出耳源性眩暈,以及經頭顱MRI、CT等檢查為出血、腫瘤等腦器質性病變的患者;②有嚴重心、肺、腎、肝功能不全等其他腦血管造影禁忌者。72例患者中男39例,女33例,年齡34～84歲,中位年齡59歲,病程1 h～10年,中位病程2年;其中伴隨高血壓29例,高脂血癥15例,糖尿病13例。

1.2 方法

常規(guī)消毒、鋪巾后,采用改良的Seldinger動脈插管技術。在導絲引導下,分別用豬尾巴導管及椎動脈造影管依次作動脈弓及弓上各血管頸段及顱內段造影。行正側位照相,動態(tài)及靜態(tài)觀察鎖骨下動脈、頸總動脈、頸內動脈及椎基底動脈系統(tǒng)血管造影情況,并記錄并發(fā)癥情況。

1.3 評估標準

①正常;②狹窄:狹窄程度按北美癥狀性頸動脈內膜切除術法分為輕度狹窄(≤29%)、中度狹窄(30%～69%)、重度狹窄(≥70%);③發(fā)育不良(管腔一致變細,≤正常側1/3);④非自然扭曲;⑤閉塞。

2 結 果

2.1 血管情況

對參加研究的72例VBI患者全部行回顧性研究,中途無脫落。DSA檢查發(fā)現(xiàn)血管異常33例(45.8%),其中前循環(huán)異常9例(12.5%),后循環(huán)異常17例(23.6%),前后循環(huán)均異常7例(9.7%);腦血管結構無明顯異常39例(54.2%)。

2.2 單純前循環(huán)血管病變分析

雙側頸總動脈扭曲1例;雙側頸內動脈輕-中度狹窄1例;頸內動脈:左側中度狹窄2例,右側輕度狹窄3例;左側大腦前動脈輕度狹窄1例;右側頸總動脈輕度狹窄1例。

前循環(huán)血管狹窄共9處,其中輕度狹窄6處,中度狹窄3處,重度狹窄0處。引起血管狹窄最常見的原因是動脈粥樣硬化。病變累及血管:頸內動脈6例(8.3%);頸總動脈2例(2.8%);大腦前動脈1例(1.4%)。

2.3 單純后循環(huán)血管病變分析

左鎖骨下動脈起始段重度狹窄2例,2例均出現(xiàn)左側椎動脈反流。單純左側椎動脈病變5例:1例椎動脈缺如;1例椎動脈扭曲;2例椎動脈顱內段未匯入基底動脈;1例椎動脈閉塞。單純右側椎動脈病變4例:2例椎動脈扭曲、變細; 1例椎動脈開口重度狹窄;1例椎動脈起始段輕度狹窄。雙側椎動脈病變6例:1例合并基底動脈纖細;2例雙側椎動脈纖細,走形迂曲;2例左側椎動脈起始段扭曲,伴右側椎動脈纖細,其中1例椎動脈顱內段未匯入基底動脈;2例雙側椎動脈狹窄。

后循環(huán)血管狹窄共7處,其中輕度狹窄2處,中度狹窄1處,重度狹窄4處。引起血管狹窄最常見的原因也為動脈粥樣硬化。病變累及血管:椎動脈15例(20.8%),其中1例合并基底動脈病變;鎖骨下動脈2例(2.8%)。

2.4 前后循環(huán)血管均病變分析

單純血管狹窄2例,狹窄并扭曲3例,狹窄并發(fā)育不良2例;病變累及血管數(shù):2條血管2例(1例為右側大腦中動脈、右側椎動脈,1例為右側頸內動脈、左側椎動脈);4條血管4例(1例為左側頸內動脈、左側椎動脈、基底動脈、右側大腦后動脈,1例為雙側頸內動脈、右側大腦前動脈、右側椎動脈,1例為右側頸內動脈、左側頸總動脈、雙側椎動脈;1例為雙側頸內動脈、雙側椎動脈);最多1例患者累及6條血管(左鎖骨下動脈、右側大腦中動脈、左側頸內動脈、雙側椎動脈、基底動脈)。

2.5 并發(fā)癥情況

所有行DSA檢查的VBI患者均未出現(xiàn)致殘、死亡等嚴重并發(fā)癥,有1例發(fā)生穿刺處股動脈假性動脈瘤,經過局部壓迫處理后未遺留后遺癥。

3 討 論

VBI臨床表現(xiàn)以突然發(fā)生的眩暈為主,或以眩暈為首發(fā)癥狀,發(fā)作時間往往不超過幾分鐘,也可在24 h內發(fā)生幾次,可持續(xù)數(shù)天,以后也可再發(fā)。關于VBI的病因有多種觀點:①高血壓、糖尿病等危險因素引起的椎基底動脈粥樣硬化及小動脈分支的透明變性;②血流動力學改變;③椎基底動脈扭曲、移位;④頸椎病變時椎基底動脈上交感神經纖維受刺激致血管痙攣等。本組33例DSA檢查異?；颊叩脑\斷結果顯示,動脈粥樣硬化所致的狹窄最為常見,和Costello[3]的觀點一致,與過去認為VBI由椎間盤突出或頸椎骨質增生壓迫椎動脈導致眩暈的觀點不同[4]。本組患者腦血管病危險因素分析顯示,高血壓和高脂血最常見,其次為糖尿病。

本研究結果顯示,血管結構異常率為45.8%,與既往研究結果81.8%[5]、88%[6]相差較大,與韓健等[7]56.5%的結果相近。分析其原因可能與操作者的熟練程度和經驗有關,因為血管狹窄與否的判斷較為主觀,不同醫(yī)生對于狹窄的認識不一致。

以往認為頸內動脈系統(tǒng)病變與前循環(huán)缺血癥狀有關,而VBI與椎基底動脈系統(tǒng)的病變密切相關。但本研究中單純前循環(huán)異常9例(12.5%)?？紤]原因可能為:①前循環(huán)盜血綜合征:頸部動脈狹窄或阻塞時,椎動脈會代償向前循環(huán)供血,從而引起本沒有病變的后循環(huán)出現(xiàn)缺血癥狀;②內耳的血液供應主要來自內聽動脈,頸內動脈發(fā)出的頸鼓支亦參與供血。由此可見,VBI不僅僅是后循環(huán)缺血的獨特癥狀,也與前循環(huán)密切相關。針對此類患者,消除前循環(huán)血管病變,對于癥狀的緩解有顯著意義。

椎動脈扭曲,甚至形成環(huán)襻突入鉤椎關節(jié)內是一特殊的現(xiàn)象。引起血管扭曲的原因可能有先天性血管延長和繼發(fā)血管改變,鄒品飛等[8]研究發(fā)現(xiàn)彈力纖維的薄弱是引起血管延長和扭曲的主要原因;另外,創(chuàng)傷也可能是造成椎動脈扭曲的原因之一。椎動脈局部扭曲是由于在頸椎退行性變過程中椎間隙變窄、椎動脈相應延長所致。由于椎動脈扭曲,血流前進阻力增大,血流緩慢,造成了遠端椎基底動脈的血流灌注能力下降,從而出現(xiàn)后循環(huán)缺血的癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)了2例左鎖骨下動脈盜血患者,患者左側鎖骨下動脈起始段嚴重狹窄,左側椎動脈血液反流,故修正診斷為左鎖骨下動脈盜血綜合征。Psillas等[9]使用經顱多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)鎖骨下動脈盜血綜合征的發(fā)生率為1.3%。對于癥狀反復、影響日常生活或工作時,可考慮內膜切除術、血管內支架和成形術等治療措施。在對其中1例患者行左側鎖骨下動脈狹窄處支架植入術后,患者臨床癥狀明顯改善。

本研究發(fā)現(xiàn)39例(54.2%)VBI患者在行DSA檢查后未發(fā)現(xiàn)腦血管結構異常?？紤]與以下因素有關:①病變的血管為DSA無法顯示的小分支或終末分支;②引起VBI的原因為血管痙攣,而DSA檢查時血管痙攣已緩解,為可逆性改變。

DSA能很好地顯示病變血管、準確測量血管內徑,還便于同時進行血管腔內支架置入術。以往認為DSA檢查并發(fā)癥多,但本研究無1例出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥和后遺癥。Stephen等[10]也發(fā)現(xiàn),對于有癥狀的VBI患者,行血管造影和支架植入術后,沒有發(fā)現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。因此,我們認為DSA是評估VBI性眩暈血管病變的安全準確的檢查手段。

綜上所述,對于臨床上以后循環(huán)缺血為主要臨床表現(xiàn)的患者,DSA在解析臨床癥狀、修正診斷、確定顱內外血管病變部位、了解側支循環(huán)建立情況、預測病情發(fā)展、制訂治療方案等方面有著無可替代的重要作用,因此,我們建議對于有條件的患者,應作全腦DSA檢查。

[1] 黃文諾,王立富,王書祥,等.3D-DSA在缺血性腦血管病造影與治療中的應用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2011, 15(21):40.

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[4] Mitchell J.Is mechanical deformation of the suboccipital ver2 tebral artery during cervical spine rotation responsible for ver2 tebrobasilar insufficiency?[J].Physiother Res Int,2008, 13(1):53.

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[7] 韓健,郭富強,王建紅,等.椎-基底動脈供血不足患者數(shù)字減影血管造影的研究[J].臨床神經病學雜志,2010, 23(4):319.

[8] 鄒品飛,阮燕,楊如芬.超聲對動脈扭曲的診斷價值[J].臨床超聲醫(yī)學雜志,2010,12(11):784.

[9] Psillas G,Kekes G,Constantinidis J,et al.Subclavian steal syndrome:neurotological manifestations[J].Acta Otorhino2 laryngol Ital,2007,27(1):33.

[10] J.Stephen Jenkins,Samir N.Patel,Christopher J.White, et al.Endovascular Stenting for Vertebral Artery Stenosis [J].JACC,2010,55(6):538.