黃 偉,尹 毅,單輝強(qiáng),鄔亞明

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院骨科,江蘇昆山,215300)

由于胸腰段在生理上的特殊性,胸腰段骨折的發(fā)生率較高[1-2],目前有研究[3-4]表明,后路短節(jié)段固定是安全和可靠的,術(shù)后脊柱的生物力學(xué)特性接近骨折前水平。本科于2009年1月—2010年12月,對(duì)壓縮性骨折和輕中度爆裂性骨折無神經(jīng)損傷表現(xiàn)患者,行短節(jié)段椎旁入路經(jīng)傷椎椎弓根釘固定,研究結(jié)果顯示該方法創(chuàng)傷小、復(fù)位效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月—2010年12月本科收治的選擇壓縮性骨折和輕中度爆裂性骨折無神經(jīng)損傷表現(xiàn)患者30例。其中男17例,女13例,年齡22～56歲,中位年齡32歲,致傷原因:墜落傷15例,砸傷8例,交通傷7例。骨折節(jié)段:T11 3例, T12 12例,L1 10例,L2 5例。所有患者均為AO分型中的A型損傷,且無神經(jīng)損傷表現(xiàn),術(shù)中不需要作減壓處理。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法:患者氣管插管全身麻醉,俯臥位,C臂機(jī)透視定位傷椎,取后正中切口,腰背肌筋膜使用雙切口,棘突旁約2 cm切開腰背肌筋膜,觸摸到最長(zhǎng)肌與骶棘肌間隙,切開之間的疏松筋膜,鈍性分離即可暴露傷椎及其上下椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。按Weinstein法準(zhǔn)備釘?shù)?因入路的原因開口常偏外,所以內(nèi)傾角較平時(shí)稍大。用球探檢查釘?shù)乐鼙?、底部均為骨?放置定位針,再次透視確認(rèn)傷椎、釘?shù)肋M(jìn)釘點(diǎn)、方向均滿意后置入椎弓根螺釘。正常椎體椎弓根釘深度達(dá)椎體的60%～80%,傷椎椎弓根釘深度出椎弓根即可?？山Y(jié)合X線片及CT確定傷椎的骨折類型、椎弓根釘?shù)拈L(zhǎng)度及方向。正常椎體用標(biāo)準(zhǔn)釘,傷椎用萬向釘,便于安裝連接棒。

1.2.2 術(shù)后處理:術(shù)后切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管,兩側(cè)椎旁肌間隙內(nèi)各放1根,24～48 h后拔出,術(shù)后3 h后開始指導(dǎo)患者在床上作腰背肌鍛煉,術(shù)后1周在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利完成,手術(shù)時(shí)間60～100 min,平均(75.3±12.5)min,術(shù)中出血150～200 mL,平均(168.1±25.6)mL,均未輸血。術(shù)后后突畸形得以矯正,椎體高度接近正常。所有30例隨訪9～32個(gè)月,均取得良好的復(fù)位效果,無1例椎弓根釘松動(dòng)、斷裂。術(shù)后6個(gè)月以上復(fù)查X線片均證實(shí)骨折愈合,內(nèi)固定無失效。

3 討 論

短節(jié)段椎旁入路經(jīng)傷椎椎弓根釘治療胸腰段骨折具有良好的臨床療效,但要選擇合適的病例。其適應(yīng)證為:①傷椎壓縮<2/3,否則傷椎椎弓根釘固定困難;②傷椎椎弓根必須沒有破壞或一側(cè)完整;③因椎旁入路不宜作減壓,要選擇無神經(jīng)損傷表現(xiàn)的患者。禁忌證包括:①椎管占位明顯,有神經(jīng)損傷表現(xiàn);②嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松;③傷椎雙側(cè)椎弓根破壞。

傳統(tǒng)的經(jīng)典入路是沿棘突椎板向兩側(cè)剝離推開椎旁肌[5]。椎旁入路避免了椎旁肌的剝離[6],只要在分離肌間隙時(shí)注意穿支動(dòng)脈的止血,出血很少,創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,減少因椎旁肌的剝離對(duì)后柱的影響,相對(duì)增強(qiáng)了脊柱的穩(wěn)定性,為早期腰背肌鍛煉、下床活動(dòng)創(chuàng)造條件,且避免了因長(zhǎng)時(shí)間臥床所致的并發(fā)癥[7-8]。該方法的局限性在于因術(shù)中僅暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),要求術(shù)者熟練掌握椎弓根釘技術(shù),且該患者無需作椎板減壓。

傷椎置釘及手術(shù)復(fù)位的特點(diǎn)包括:①優(yōu)勢(shì)明顯,與常規(guī)跨節(jié)段固定方法相比較,不僅可以達(dá)到多點(diǎn)固定的目的,分擔(dān)螺釘承載負(fù)荷,減少螺釘松動(dòng)、斷裂,又減少了固定節(jié)段,取得了良好的臨床療效[9];②掌握好適應(yīng)證,通過術(shù)前傷椎CT平掃了解椎弓根壁保留情況,如為粉碎性則禁用此術(shù)式;③傷椎置釘用作糾正后凸時(shí)的杠桿點(diǎn),通過直接加力進(jìn)行頂椎,向前擠壓使得向背側(cè)移位的傷椎向前移位,重建解剖序列;④根據(jù)傷椎形態(tài)及椎弓根完整程度采取不同的置釘方法,有利于回復(fù)壓縮椎體的高度,上下終板的復(fù)位及椎體骨折塊的固定,我們臨床上發(fā)現(xiàn)傷椎多為椎體及椎弓根上半部分粉碎,而椎體及椎弓根下半部分完整,還常伴有椎體分為兩半,此時(shí)椎弓根釘應(yīng)更朝下,如有椎體縱裂,螺釘應(yīng)直向前擰入[10];⑤經(jīng)傷椎置入椎弓根螺釘,對(duì)塌陷的椎體有充填的作用;⑥對(duì)大部分傷椎僅有上終板及上方椎間盤損傷,而下終板及下方椎間盤完整,復(fù)位時(shí),行傷椎及下位正常椎弓根釘間原位或輕度加壓固定,傷椎與上位椎體間作撐開復(fù)位,以此保護(hù)傷椎下方椎間盤不受損傷[11]。

本研究應(yīng)用短節(jié)段椎旁入路經(jīng)傷椎椎弓根釘治療胸腰段壓縮性骨折和輕中度爆裂性骨折患者,所有患者手術(shù)均順利完成,手術(shù)時(shí)間為(75.3±12.5)min,術(shù)中出血(168.1±25.6)mL,無因失血過多而需要輸血的患者;隨訪期間所有患者均取得良好的復(fù)位效果;并且6個(gè)月以上復(fù)查X線片均證實(shí)骨折愈合。因此,短節(jié)段椎旁入路經(jīng)傷椎椎弓根釘治療胸腰段壓縮性骨折和輕中度爆裂性骨折創(chuàng)傷小、復(fù)位固定效果令人滿意,適合臨床廣泛應(yīng)用。

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