米紹平 汪 靜 張光海

(瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院肝病科，四川瀘州，646000)

慢性病毒性肝炎是臨床難以根治的多發(fā)病，目前認為肝炎病毒屬中醫(yī)學“疫毒”范疇，感受濕熱疫毒是慢性乙肝發(fā)病的始動因素，機體正氣不足是邪氣得以入侵的病理基礎，總屬正虛邪實證候。業(yè)師孫同郊教授是全國名老中醫(yī)，全國第三批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，治療慢性病毒性肝炎經(jīng)驗頗豐。孫老認為，由于濕性纏綿，易隱伏于臟腑虛弱部位，愈久而愈藏，使臨床癥狀錯綜復雜，常在肝郁脾虛、氣滯血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽虛等基礎上，仍夾有濕熱余邪，此時，濕熱標象可以不很明顯，僅表現(xiàn)為口干微苦，或小便黃、大便溏而不爽，或舌紅、苔微黃膩等。治療當見微知著，謹守病機，在辨證論治的基礎上適當處理隱伏的濕熱，甚為重要。孫老在治療慢性肝炎時常將清熱解毒除濕法貫穿于治療的始終，認為只要辨證正確，用藥適當，就能避免因“虛虛”而致“壞病”，而可獲得縮短病程、減少復發(fā)的效果?，F(xiàn)將孫老運用解毒除濕法治療慢性病毒性肝炎的經(jīng)驗介紹如下。

1 常用解毒除濕法

1.1 清熱解毒除濕法 適用于慢性肝炎初起，病史偏短，全身情況好，無虛證表現(xiàn)，癥見皮膚黃染，口苦而膩，小便黃赤，大便干或穢臭不爽，舌紅，苔黃或膩，脈弦大滑數(shù)有力者。

清熱毒與除濕藥多同時用，根據(jù)病情的不同而重點可有所不同，除濕尤為必要，因濕性滋膩，纏綿難除，濕去熱孤，熱邪也就隨之易解，又因本病濕熱常深入血分，可產(chǎn)生血熱，故還需配用涼血活血藥。自擬茵陳解毒湯隨證加減，組成:茵陳15～30g，梔子10g，連翹15g，赤芍 15g，丹參 15g，白術 10g，茯苓 10g，薏苡仁15g，滑石15g，通草6g，蒲公英15 ～30g，虎杖15g，白花蛇舌草15g，甘草3g。方中茵陳、薏苡仁、滑石、通草清熱除濕;梔子、連翹、蒲公英、虎杖、白花蛇舌草清熱解毒;赤芍、丹參清熱涼血活血;白術、茯苓、甘草顧護脾胃。熱重加金銀花、菊花、紫花地丁、敗醬草、土茯苓等;濕重加白茅根、車前子、藿香、佩蘭、石菖蒲等;血熱重加牡丹皮、生地黃、紫草等，并注意中病即止。

1.2 疏肝健脾解毒除濕法 適用于濕熱毒邪侵擾肝脾，肝失疏泄脾失健運的肝郁脾虛證，癥見胸脅脹悶竄痛，胸悶喜嘆息，倦怠乏力，氣短，納差，脘脹，便溏，舌淡或淡紅，苔薄膩，脈弱或弦細等。

治療或以疏肝為主或健脾為主，佐以清熱解毒除濕，常用逍遙散、柴芍四君子湯、參苓白術散、柴胡疏肝散、小柴胡湯等，酌加蒲公英、白花蛇舌草、白茅根、車前子、赤芍、牡丹皮、丹參等。其中逍遙散既疏肝以助肝用，又健脾養(yǎng)肝血以柔肝體，體用同調(diào)，剛柔相濟，有助肝生理功能的恢復。

1.3 益氣活血解毒除濕法 肝藏血，主疏泄，肝的功能與氣血運行密切相關，濕熱入侵，阻遏氣機，病久入絡，導致肝血瘀阻，肝病傳脾，脾主運化，脾虛失運，氣血生化不足，而致氣虛血瘀。證見神疲乏力，脘悶，納差便溏，舌質(zhì)淡或有瘀點，苔薄膩，脈沉弱或澀，或有肝脾腫大。

治宜益氣活血為主，佐以清熱解毒除濕。自擬益氣活血解毒湯隨癥加減，組成:黃芪15～20g，白術10g，茯苓 10g，薏苡仁 15g，赤芍 15g，丹參 15g，當歸10g，郁金 15g，澤蘭 15g，佛手 10g，蒲公英 15g，白花蛇舌草15g，甘草3g。方中重用黃芪補脾益氣為主藥，氣旺以促血行，配白術、茯苓、薏苡仁健脾助黃芪以益氣，且可培土以護肝木;丹參、赤芍、當歸養(yǎng)血活血;郁金行血中之氣;澤蘭、桃仁活血祛瘀為輔藥;佛手疏肝行氣;蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒;甘草調(diào)和諸藥。根據(jù)濕熱隱伏的不同而酌加茵陳、虎杖、金銀花、土茯苓等，其中蒲公英、金銀花、白花蛇舌草、土茯苓屬甘淡寒之品，甘可益脾，寒可清熱，正確運用，很少有損傷氣陰的副作用。瘀血征象明顯，如肝脾腫大，加鱉甲、土鱉蟲、穿山甲、王不留行;氣虛及陽，脾腎陽虛，出現(xiàn)面部黧黑、畏寒肢冷者加菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉等;氣虛及陰，氣陰兩虛，伴口干潮熱者加太子參、麥冬、黃精、北沙參、女貞子、枸杞子等。

1.4 養(yǎng)陰解毒除濕法 肝為剛臟，體陰用陽，慢性肝炎常因濕熱疫毒留于肝臟，損傷肝體，而使肝陰受耗;或由于治療過程中過用理氣、滲濕、化瘀之品，耗氣傷津，肝體失養(yǎng)，肝陰不足，甚至子病及母，導致肝腎陰虛之候。癥見:形體消瘦，頭暈目眩，疲乏無力，不耐勞累，肝區(qū)隱痛，腰酸腿軟，失眠多夢，眼干澀，耳鳴，或有低熱，口干，肝掌，皮膚有赤縷紅絲，舌紅絳少津少苔，脈虛弦等。

治宜滋腎養(yǎng)肝解毒，自擬養(yǎng)陰解毒湯，組成:生地黃15g，山藥15g，山茱萸15g，枸杞子15g，女貞子15g，黃精15g，赤芍15g，丹參15g，白茅根15g，蒲公英15g，白花蛇舌草15g，炒麥芽15g。方中生地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、女貞子補肝腎之陰為主藥;黃精益氣養(yǎng)陰;佛手、炒麥芽行氣和胃，和中兼疏，使養(yǎng)陰而無礙胃之弊;赤芍、丹參、白茅根清熱涼血活血;蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒為輔。肝腎陰血不足是慢性肝炎遷延不愈的一個重要因素，陰虛則病進，陰足則邪退，臨床上只要見有肝陰不足的現(xiàn)象，就應及早應用此法，恢復肝體以阻止病情發(fā)展。脅痛明顯加郁金、川楝子;便溏加葛根;神疲乏力加黃芪、太子參;納差加神曲、雞內(nèi)金;濕熱余邪較甚加茵陳、虎杖、敗醬草;肝脾腫大加鱉甲、澤蘭、土鱉蟲;陰虛日久或陰損及陽，出現(xiàn)畏寒肢冷便溏等，還需陽中求陰，使“陰得陽升而源泉不竭”，加用巴戟天、菟絲子、淫羊藿、桑寄生等。

1.5 助陽解毒除濕法 此法多用于病程較長，由于濕熱壅滯日久傷陽，或用藥過于苦寒傷陽，或患者腎陽素虧者。癥見面色灰暗或黧黑，腰酸膝軟，畏寒肢冷，神疲乏力，納差，便溏，小便清長，浮腫，耳鳴，頭昏，齒搖齒衄，舌淡胖，邊有齒痕，脈沉弱等。

治宜溫補腎陽兼清毒邪，自擬助陽解毒湯，組成:巴戟天 15g，菟絲子 15g，仙茅 15g，淫羊藿 15g，黃芪15g，白術 15g，枸杞子 15g，女貞子 15g，赤芍 15g，丹參15g，佛手 10g，蒲公英 15g，白花蛇舌草 15g，甘草 3g。方中巴戟天、菟絲子、仙茅、淫羊藿溫而偏潤，無傷陰之弊;黃芪、白術益氣以助陽，枸杞子、女貞子滋腎陰以陰中求陽;赤芍、丹參清熱涼血活血;蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒;佛手行氣;甘草調(diào)和諸藥。陽虛甚加肉蓯蓉、桑寄生、補骨脂，亦可酌用附片、肉桂、干姜等，溫腎可使命門火旺，蒸糟粕而化精微，并能使脾胃健運，癥狀也可隨之改善;陰虛甚加生地黃、制首烏、山茱萸等，陰陽同補，使“陽得陰助而生化無窮”;濕熱甚加虎杖、茵陳、敗醬草等，寒溫并用，不僅可清除隱伏的余邪，而且可以兼制藥性的溫燥。

2 典型案例

例1:某，男，52歲，2008年8月14日初診。有乙肝病毒感染史10年余，無飲酒史，1年前曾因脅痛，納差，肝功能不正常，經(jīng)某院住院治愈。此次于2月以來時感倦怠乏力，微有右脅脹悶，食納欠佳，口干微苦，大便溏，日1～3次，B超示:肝實質(zhì)回聲增粗，脾輕度腫大，門靜脈內(nèi)徑正常，膽壁增厚。今日肝功檢查:ALT96u/L，AST84u/L，TBil34.3 μmol/L，DBil12μmol/L，Alb35g/L，A/G1.16.舌體淡暗微胖，薄膩苔，脈沉細。診斷:肝著(慢性肝炎)，肝郁脾虛兼氣虛血瘀證。治宜疏肝健脾益氣活血，藥用參苓白術散加減，加黃芪助益氣，當歸、赤芍、丹參養(yǎng)血活血，白茅根、車前子利水滲濕，佛手、香附、瓜蔞皮疏肝除脹。治療1月余，患者乏力脅脹等癥時輕時重，肝功能仍反復不正常。后審察證情，發(fā)現(xiàn)患者正氣雖虛然濕熱未盡，表現(xiàn)為大便雖溏而不爽，口苦，心煩，尿黃，乃在上方基礎上加用蒲公英、金錢草、白花蛇舌草等清熱解毒除濕，扶正兼祛邪。10月4日復診:精神轉佳，食欲增加，二便正常，血清肝功能恢復正常。

例2:某，女，50歲，2006年10月20日初診:有乙肝病毒感染史15年，1個月前出現(xiàn)頭暈，口干，納差，食后腹脹，肝功能不正常，曾服中、西護肝藥，病情無好轉。現(xiàn)癥:患者形體消瘦，皮膚鞏膜無黃染，頭眩，乏力，納差，腹脹，偶有鼻衄，面有紅縷赤紋，口干，尿黃少，大便正常，停經(jīng)已6年，舌紅少苔，脈細數(shù)。肝功檢查: ALT86u/L， AST119u/L， TBil35.3μmol/L，DBil12μmol/L，Alb35g/L，A/G1.15。B 超示:肝臟形態(tài)規(guī)則，肝內(nèi)光點密集，血管紋顯現(xiàn)不清晰，門脈內(nèi)徑1.3cm，膽囊壁增厚，脾厚4.5cm。診斷:肝著(慢性肝炎)，肝腎陰虛證。治宜滋養(yǎng)肝腎，涼血活血，藥用一貫煎加減，加山藥、山茱萸、女貞子、墨旱蓮加強益腎滋陰，黃芪、黃精益氣，赤芍、丹參、澤蘭涼血活血，佛手、炒麥芽疏肝和胃，加淫羊藿、菟絲子以陽中求陰，治療約1月，患者病情好轉不明顯，肝功能仍明顯不正常。細察病情，發(fā)現(xiàn)患者雖傷陰顯著，仍夾有濕熱，表現(xiàn)為舌雖光紅而舌根部有黃膩苔，口干且苦，心煩，尿黃，乃在上方基礎上加用蒲公英、虎杖、敗醬草、白花蛇舌草等兼清濕熱余邪，治療1月余。12月24日復診:精神轉佳，口干苦消失，食納增加，二便正常，血清肝功能完全恢復正常。