于 榮，秦治明，吳 滔，周 偉

(1達(dá)縣人民醫(yī)院，四川達(dá)州635000;2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

胸腺瘤具有潛在的侵襲性，在成人原發(fā)縱膈腫瘤中，其發(fā)病率約為20%［1］。研究表明，10% ～30%的胸腺瘤患者伴重癥肌無力(MG)，同時10%～60%的MG患者合并胸腺瘤［2，3］。本研究收集了78例在我院行胸腺瘤手術(shù)切除患者的臨床資料，通過回顧性分析，評估胸腺瘤伴MG與單純胸腺瘤臨床及病理特征的差異，探討MG對于胸腺瘤患者預(yù)后可能的影響，為胸腺瘤的治療及預(yù)后評估提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我科1998年3月～2007年10月收治的78例胸腺瘤患者(男42例、女36例)。將上述病例分為兩組，胸腺瘤伴MG組(A組)47例，男27例、女20例，29～40歲10例、41～59歲25例、60～72歲12例;單純胸腺瘤組(B組)31例，男15例、女16例，34～40歲6例、41～59歲14例、60～75歲11例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用胸骨正中切口入路46例(A組31例、B組15例)，經(jīng)電視輔助胸腔鏡手術(shù)25例(A組15例、B組10例)。7例因腫瘤組織與周圍粘連嚴(yán)重，未手術(shù)切除。術(shù)前插胃管，全身麻醉下手術(shù)，禁用肌肉松弛劑，避免使用影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的藥物。

1.3 臨床分型 分別按照WHO(2004)組織學(xué)分型［4］及Masaoka病理分期［5］標(biāo)準(zhǔn)對78例病例治療進(jìn)行分類。WHO組織學(xué)分型:A組A型0例，AB型11例，B1型13例，B2型13例，B3型10例，C型0例;B組分別為3、4、7、9、5、3例。Masaoka病理分期:A組Ⅰ期28例，Ⅱ期10例，Ⅲ期6例，Ⅳ期3例;B組分別為4、7、12、8例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)，Life table法統(tǒng)計生存率;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

7例未行手術(shù)治療(A組2例、B組5例，P= 0.002)，無術(shù)中死亡病例。術(shù)后隨訪，A組5例在術(shù)后因MG危象死亡;B組2例Ⅳ期和(或)C型患者死亡。胸腺瘤患者中有11例合并胸腺增生(A組9例、B組2例，P=0.001)，1例合并微小胸腺瘤(A組1例、B組0例，P=0.000)。A、B組5年生存率分別為86.7%和88.3%(P=0.076)。依照Masaoka分期，A組5年生存率Ⅰ期93.1%、Ⅱ期78.4%、Ⅲ期54.1%、Ⅳ期0;B組分別為94.2%、80.2%、57.8%、20.3%。

3 討論

本研究顯示，胸腺瘤患者男女比例約為1∶0.85，近似1∶1［6］，差異無顯著性，多發(fā)于40歲以上成年人，而且胸腺瘤伴MG患者占我科同期入院治療胸腺瘤患者的60.3%，這一比例高于此前文獻(xiàn)的報道。究其原因，可能與我們通過患者特異性臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)等檢查手段從同期入院的MG患者中篩選出了更多的胸腺瘤有關(guān)。

我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，部分診斷單純胸腺瘤的患者在行胸腺瘤全切術(shù)后出現(xiàn)了呼吸、構(gòu)音困難等MG癥狀;甚至少數(shù)術(shù)前診斷單純胸腺瘤的患者行胸腺全切術(shù)后亦發(fā)生MG危象。而對于采用胸骨正中入路或電視胸腔鏡輔助下切除包括縱膈脂肪、胸腺組織在內(nèi)的胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的患者，則收到了良好的臨床療效。分析這些患者的組織標(biāo)本切片，我們了解到:①單純胸腺瘤患者病理切片顯示瘤旁的胸腺增生約7%，在胸腺瘤伴MG中這一比例更是接近了20%;②在1例胸腺瘤伴MG患者的瘤旁組織中發(fā)現(xiàn)了微小胸腺瘤(2.1%)組織。無論是胸腺增生還是微小胸腺瘤都可導(dǎo)致MG［7］，這一方面表明了胸腺瘤并非MG的惟一病因，胸腺增生及微小胸腺瘤可能在MG的發(fā)生、發(fā)展中扮演了重要角色;另一方面由于胸腺增生及微小胸腺瘤多發(fā)于胸腺瘤周邊(異位)，且出現(xiàn)在胸腺瘤伴MG患者中的比例更高，所以對胸腺瘤尤其是伴發(fā)MG的胸腺瘤患者行胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)應(yīng)持積極的態(tài)度。

近40%的胸腺瘤患者是在出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽等MG臨床癥狀后獲得診斷，而依靠胸部影像學(xué)檢查確診的單純胸腺瘤患者有近50%沒有臨床特異癥狀;同時，胸腺瘤伴MG患者M(jìn)asaoka分期中Ⅲ期和Ⅳ期的人數(shù)比例低于單純胸腺瘤患者，此外胸腺瘤伴MG中不能手術(shù)患者的比例也低于單純胸腺瘤患者。對于MG是否會影響胸腺瘤患者的預(yù)后以及增加胸腺瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)幾率尚存爭議。有學(xué)者認(rèn)為，MG增加了患者術(shù)中死亡率以及術(shù)后繼發(fā)呼吸衰竭的幾率，因此對于行胸腺瘤切除術(shù)的患者而言MG是潛在的預(yù)后不良因素［8］。然而，也有學(xué)者認(rèn)為由于MG癥狀的出現(xiàn)使得患者能夠提早就醫(yī)，為胸腺瘤的早期診斷、治療創(chuàng)造了條件，因此對于胸腺瘤的預(yù)后具有積極作用［9］。雖然，我們研究表明胸腺瘤伴MG患者Ⅳ期的5年生存率為0，低于單純胸腺瘤患者的20.3%，但此期死亡病例均為術(shù)后發(fā)生MG危象所致。因此我們認(rèn)為:①不論胸腺瘤伴或不伴MG，早期治療對于提高患者生存率至關(guān)重要;②MG對于胸腺瘤患者5年生存率沒有顯著影響;③伴MG的胸腺瘤患者可因出現(xiàn)臨床特異癥狀在患病早期易診斷，相反，單純胸腺瘤患者早期診斷相對較困難。

本研究表明，胸腺瘤伴MG多發(fā)生于AB型及B型胸腺瘤患者，可能表明此兩型胸腺瘤患者易患MG等免疫性疾?。?0］，A型和C型胸腺瘤患者則沒有合并MG，可能表明具有較強(qiáng)侵襲性的胸腺癌患者較不易發(fā)生免疫性疾?。?1］。胸腺瘤患者術(shù)后發(fā)生MG危象是胸腺瘤患者術(shù)后死亡的主要原因，分析胸腺瘤伴MG患者臨床資料，所有術(shù)后死亡病例皆因發(fā)生MG危象所導(dǎo)致的呼吸肌麻痹、呼吸衰竭等致命性并發(fā)癥。與此同時，單純胸腺瘤患者死于Ⅳ期和(或)C型的患者多伴有多器官的病變。因此，提早手術(shù)治療以及積極預(yù)防術(shù)后MG危象是提高患者治療效果的有效途徑。

綜上所述，伴或不伴MG對胸腺瘤患者的遠(yuǎn)期生存率沒有顯著影響;MG危象是造成胸腺瘤伴MG患者死亡的主要原因，因腫瘤進(jìn)展至Ⅳ期或處于C型則是單純胸腺瘤患者死亡的重要原因;胸腺增生及微小胸腺瘤是引起患者術(shù)后MG的重要因素，同時處于A型和C型的胸腺瘤患者較少合并MG。

［1］Singh G，Rumende CM，Amin Z.Thymoma:Diagnosis and treatment［J］.Acta Med Indones，2011，43(1):74-78.

［2］Margaritora S，Cesario A，Cusumano G，et al.Thirty-five-year follow-up analysis of clinical and pathologic outcomes of thymoma surgery［J］.Ann Thorac Surg，2010，89(1):245-252.

［3］Vachlas K，Zisis C，Rontogianni D，et al.Thymoma and myasthenia gravis:clinical aspects and prognosis［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2012，20(1):48-52.

［6］杜俊，楊麗，劉東戈.胸腺瘤WHO新分類與重癥肌無力的關(guān)系［J］.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2008，15(5):384-391.

［7］Mori T，Nomori H，Ikeda K，et al.Microscopic-sized"microthymoma"in patients with myasthenia gravis［J］.Chest，2007，131 (3):847-849.

［8］Melfi F，F(xiàn)anucchi O，Davini F，et al.Ten-year experience of mediastinal robotic surgery in a single referral centre［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2012，41(4):847-851.

［9］Lee CY，Lee JG，Yang WI，et al.Transsternal maximal thymectomy is effective for extirpation of cervical ectopic thymic tissue in the treatment of myasthenia gravis［J］.Yonsei Med J，2008，49(6): 987-992.

［10］Detterbeck FC.Clinical value of the WHO classification system of thymoma［J］.Ann Thorac Surg，2006，81(6):2328-2334.

［11］Davenport E，Malthaner RA.The role of surgery in the management of thymoma:a systematic review［J］.Ann Thorac Surg，2008，86(2):673-684.