于立新

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州510515)

上個(gè)世紀(jì)90年代以來(lái)，腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率大幅下降，但是移植腎長(zhǎng)期存活率卻沒(méi)有顯著提高。導(dǎo)致移植腎遠(yuǎn)期丟失的原因包括慢性移植腎腎病(CAN)、帶功能死亡等。人們也因此在免疫抑制劑最小化、撤除神經(jīng)鈣調(diào)素抑制劑(CNI)類藥物等方面進(jìn)行探索，以期提高移植腎遠(yuǎn)期存活率。但是，最近的研究提示，慢性體液性的免疫損傷才是導(dǎo)致移植腎晚期失功的首要原因。CNI類藥物預(yù)防急性T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的效果有目共睹，但是對(duì)體液免疫介導(dǎo)的組織損傷，卻顯得無(wú)能為力，因此曾經(jīng)大大提高移植腎近期存活率的藥物在提高遠(yuǎn)期存活上收效甚微。不僅如此，CNI同時(shí)帶來(lái)腎毒性和代謝紊亂的問(wèn)題，這些是導(dǎo)致移植后心血管事件的危險(xiǎn)因素，后者是腎移植術(shù)后帶功能死亡的首要原因。因此，要想提高移植物長(zhǎng)期存活，需要開(kāi)發(fā)新的免疫抑制劑，具有全新的作用機(jī)制，能夠保護(hù)移植腎免受體液免疫損傷，并且沒(méi)有CNI類藥物的毒性。目前，國(guó)外已經(jīng)有可能滿足上述要求的藥物，在進(jìn)行臨床Ⅱ期、Ⅲ期實(shí)驗(yàn)。

1 撤除CNI藥物與激素的經(jīng)驗(yàn)

為了減小CNI藥物腎毒性，人們進(jìn)行了大量的臨床實(shí)驗(yàn)，通過(guò)術(shù)后幾個(gè)月后減少甚至停用CNI藥物或者采用無(wú)CNI藥物的免疫抑制方案的方法來(lái)減少CNI類藥物的暴露。但由于主要的無(wú)CNI方案的實(shí)驗(yàn)觀察終點(diǎn)都是術(shù)后1～2年，盡管實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明無(wú)CNI方案移植腎功能有所改善，但與接受CNI治療患者相比，并沒(méi)有數(shù)據(jù)表明提高整體移植腎功能能顯著提高患者移植腎長(zhǎng)期存活。在Sparethe-Nephron實(shí)驗(yàn)中，患者由CNI轉(zhuǎn)換為西羅莫司后，第1年移植腎腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)有所提高，但是在第2年這種優(yōu)勢(shì)逐漸消失。在Renal Conversion(CONVERT)實(shí)驗(yàn)中，只有在具有良好移植腎功能和非蛋白尿患者中進(jìn)行西羅莫司替換CNI是成功的［1］。特別是相對(duì)于FK506這種腎毒性相對(duì)較小的CNI藥物，進(jìn)行CNI藥物轉(zhuǎn)換治療的必要性可能還需進(jìn)一步探討。在BENEFIT研究中，接受Belatacept(能阻斷CD80/86協(xié)同刺激通路)治療患者整體GFR優(yōu)于Csa治療患者，但與其他研究中報(bào)告的FK506治療患者相比無(wú)明顯差別［2］。所以，實(shí)際上臨床醫(yī)師能夠選擇的藥物中，還找不到能夠有效并安全替代CNI的藥物。

撤除或者避免使用激素的臨床實(shí)驗(yàn)同樣得到了不同的結(jié)果。大部分撤除激素的臨床實(shí)驗(yàn)中觀察到了急性排斥反應(yīng)發(fā)生率的上升，最近的一項(xiàng)Meta分析證實(shí)了這一認(rèn)識(shí)［3］。在一個(gè)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的多中心臨床研究中，比較早期撤除激素(移植后7 d)和激素維持2種方案的結(jié)果，實(shí)驗(yàn)觀察5年，發(fā)現(xiàn)急性排斥反應(yīng)發(fā)生率前者高于后者。更重要的是，撤除組中CAN的發(fā)生率也明顯提高。這一發(fā)現(xiàn)可能提示撤除組中慢性免疫損傷可能更加多見(jiàn)。兩組患者5年人/腎存活率沒(méi)有異常。雖然在激素撤除組中心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，但是在人/腎存活率沒(méi)有明顯差別，考慮到撤除激素帶來(lái)的排斥反應(yīng)這一后果，這一策略的選擇應(yīng)該更加慎重。

2 體液免疫損傷是遠(yuǎn)期移植腎失功的主要原因

近年發(fā)現(xiàn)，體液免疫反應(yīng)可能才是導(dǎo)致遠(yuǎn)期移植物丟失的主要原因［4～6］。Gaston等在DeKAF實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，慢性抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)(AMR)，以血液中檢測(cè)到供者特異性抗體(DSA)或移植物活檢顯示有C4d沉積并伴有組織學(xué)異常為特征，與晚期移植物功能障礙相關(guān)。DeKAF實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，活檢發(fā)現(xiàn)C4d沉積和循環(huán)中檢測(cè)到DSA患者，活檢后24個(gè)月移植物存活率明顯降低。Einecke的研究中，連續(xù)對(duì)來(lái)自173例患者的234次活檢結(jié)果進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)與晚期移植物丟失最相關(guān)的組織病理學(xué)特點(diǎn)是微循環(huán)改變(腎小球炎、腎小管周圍毛細(xì)血管增厚、毛細(xì)血管炎癥和腎小球病)和間質(zhì)纖維化。AMR是與移植物丟失最常見(jiàn)的診斷，而CNI毒性和細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)在遠(yuǎn)期移植物失功的病例中卻比較少見(jiàn)。

因此，CNI藥物不能進(jìn)一步提高移植物長(zhǎng)期存活的原因主要在于CNI藥物雖然能夠降低細(xì)胞排斥反應(yīng)發(fā)生率，但是在預(yù)防急性和慢性體液損傷上，效果甚微。而減少甚至撤除CNI類藥物的策略，本來(lái)旨在減少其腎毒性和代謝性紊亂的副作用，但是事實(shí)上卻可能導(dǎo)致慢性或者亞急性免疫損傷，從而導(dǎo)致移植物丟失增加。

3 B細(xì)胞和漿細(xì)胞活化通路抑制劑的探索

慢性抗體介導(dǎo)的免疫損傷導(dǎo)致移植物晚期失功的這一認(rèn)識(shí)，使得人們開(kāi)始尋找新的以B細(xì)胞為靶標(biāo)的治療藥物?，F(xiàn)在臨床常用的脫敏治療和治療急性、慢性AMR的方法包括血漿置換、IVIG和利妥昔單抗。血漿置換能短暫清除抗HLA抗體，但在治療后抗體會(huì)出現(xiàn)反彈。IVIG能夠封閉循環(huán)抗體、抑制補(bǔ)體激活、通過(guò)Fc受體調(diào)節(jié)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。利妥昔單抗，是一種抗CD20的嵌合鼠/人單抗，能通過(guò)補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用、抗體依賴的細(xì)胞毒作用以及誘導(dǎo)凋亡來(lái)清除B細(xì)胞，在脫敏治療和AMR治療當(dāng)中廣泛應(yīng)用。接受此類脫敏治療和AMR治療方法后的患者的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果卻不理想，其生存率低于非致敏患者和沒(méi)有發(fā)生AMR患者，預(yù)后較差的原因很大程度上是由于持續(xù)存在的DSA。另外，在慢性AMR患者中，鮮有應(yīng)用上述方案成功的病例報(bào)道。

控制體液免疫更加理想的靶標(biāo)是B細(xì)胞活化因子(BAFF)——也叫B淋巴細(xì)胞刺激因子(BLyS)和增殖誘導(dǎo)配體(APRIL)。這兩者同屬腫瘤壞死因子家族成員，具有高度同源性，能促進(jìn)B細(xì)胞系的增殖與存活。具體來(lái)講，BAFF信號(hào)通過(guò)3個(gè)受體傳遞:BAFF受體;B細(xì)胞成熟抗原(BCMA);跨膜蛋白活化因子鈣離子信號(hào)調(diào)節(jié)親環(huán)素配體(TACI)。APRIL信號(hào)的傳導(dǎo)通過(guò)后兩者。新開(kāi)發(fā)的一種完全人源化單抗Belimumab，以BAFF為藥物靶點(diǎn)，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療中體現(xiàn)出了效果，已經(jīng)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于臨床。賓夕法尼亞大學(xué)已經(jīng)在進(jìn)行其在高致敏患者腎移植前用于脫敏治療的臨床實(shí)驗(yàn)，其效果有待檢驗(yàn)。

Atacicept是一種含有TACI受體胞外BAFF/APRIL結(jié)合區(qū)域以及人IgG的Fc區(qū)域的可溶性重組融合蛋白，能夠阻斷BLyS和APRIL配體對(duì)B細(xì)胞的刺激信號(hào)。在一個(gè)雙盲、對(duì)照的臨床Ⅰb期實(shí)驗(yàn)中，Dall'Era等發(fā)現(xiàn)Atacicept治療組的免疫球蛋白水平下降，主要表現(xiàn)為IgM和全部B細(xì)胞水平的下降，并且成劑量依賴性?？紤]到其降低B細(xì)胞數(shù)和免疫球蛋白水平的作用，Atacicept可能成為脫敏治療和腎移植術(shù)后AMR治療的選擇之一。目前，還沒(méi)有在移植領(lǐng)域開(kāi)展相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)。

另外兩個(gè)有潛力作為治療AMR和脫敏治療的新藥是硼替佐米和Eculizumab。硼替佐米是一種蛋白酶體抑制劑，能誘導(dǎo)處在快速分化、代謝旺盛狀態(tài)、蛋白合成比較活躍的細(xì)胞凋亡，包括正常的漿細(xì)胞，它還能抑制轉(zhuǎn)錄激活因子—核因子的活化，同樣能加強(qiáng)細(xì)胞凋亡，現(xiàn)已經(jīng)用于臨床多發(fā)性骨髓瘤的治療。體外實(shí)驗(yàn)表明硼替佐米能夠減少骨髓來(lái)源的漿細(xì)胞數(shù)量，限制同種異體抗體的產(chǎn)生。Everly等［7］報(bào)道，采用硼替佐米治療6例對(duì)目前常規(guī)方案無(wú)效的急性細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)(ACR)或者AMR患者，所有患者排斥反應(yīng)均逆轉(zhuǎn)，改善了移植腎功能，并減低了DSA。由于幾乎所有的采用硼替佐米治療AMR的實(shí)驗(yàn)中，都聯(lián)合應(yīng)用了其他方案，比如血漿置換、IVIG、利妥昔單抗等，所以，還需要設(shè)計(jì)更加能夠準(zhǔn)確反應(yīng)其效果的臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。Eculizumab，人源化的抗C5抗體，現(xiàn)在FDA批準(zhǔn)用于治療陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿?，F(xiàn)在也有用于腎移植患者非典型溶血性尿毒綜合征的治療，并顯示出了一定效果［8］。近期，它在AMR的治療上也進(jìn)行了初步探索，并且顯示出了一定療效。

4 維持性免疫抑制劑的前景

展望未來(lái)，免疫抑制劑的維持方案將如何發(fā)展? CNI類藥物還能作為免疫抑制劑的基石嗎?一種完全無(wú)毒性的誘導(dǎo)免疫耐受的藥物，被譽(yù)為是移植的圣杯，是否能被最終應(yīng)用到大多數(shù)人?雖然這些問(wèn)題現(xiàn)在還無(wú)法給出答案，但是現(xiàn)在免疫抑制應(yīng)用的趨勢(shì)似乎已經(jīng)為未來(lái)的發(fā)展勾畫(huà)出了大體藍(lán)圖。目前臨床應(yīng)用的主要趨勢(shì)是開(kāi)發(fā)新型藥物，能夠達(dá)到與CNI同樣的效果，但是能避免CNI類藥物的毒性。實(shí)用主義者提出的方案更傾向于免疫抑制劑的最小化或者單一治療原則，而非武斷的停用藥物。一種新的轉(zhuǎn)換制劑可能逐漸出現(xiàn)，它能夠避免腎毒性和代謝性副作用，而又能達(dá)到安全長(zhǎng)期單一治療的目的。開(kāi)發(fā)新的生物標(biāo)記進(jìn)行用藥檢測(cè)，取代現(xiàn)行的藥物濃度檢測(cè)，達(dá)到指導(dǎo)醫(yī)師更加精確、恰當(dāng)?shù)目刂泼庖叻磻?yīng)，但又盡量保持正常免疫功能的目的。

現(xiàn)在正在進(jìn)行的臨床實(shí)驗(yàn)當(dāng)中有2種可能滿足上述要求的藥物，第一種叫Belatacept，是一種融合蛋白，能夠通過(guò)與其配體CD86和CD80結(jié)合抑制CD28受體信號(hào)。前面已經(jīng)提到在BENEFIT研究中，Belatacept顯示了替代CNI藥物的潛力，它具有良好的抗排斥效果，而且能改善心血管及代謝指標(biāo)［2，9］。目前，一個(gè)有效的無(wú)CNI并快速撤除激素的方案包括Belatacept和短時(shí)間的ATG誘導(dǎo)，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用霉酚酸(MMF)或者西羅莫司。這種方案在小樣本的腎移植臨床實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)能降低排斥反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)安全性較高［10］。另一種藥物是Tofacitinib，屬于蛋白酪氨酸激酶(JAK)抑制劑，它幾乎能完全關(guān)閉信號(hào)3通路，從而預(yù)防排斥反應(yīng)。Ⅱa期臨床實(shí)驗(yàn)顯示Tofacitinib具有良好的抗排斥效果，但是與MMF聯(lián)用時(shí)導(dǎo)致BK病毒腎病、病毒感染的發(fā)生率提高，提示Tofacitinib需要一個(gè)好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)或者理想的目標(biāo)濃度窗，用以指導(dǎo)臨床醫(yī)師調(diào)節(jié)藥物用量。

改進(jìn)免疫抑制劑方法更加激進(jìn)的策略莫過(guò)于在維持治療中使用生物制劑。新型的單克隆抗體或者融合蛋白特異性高、能夠抑制重要信號(hào)通路，并且它們副作用少，半衰期都比較長(zhǎng)，給藥間隔長(zhǎng)，使得其在維持性免疫抑制治療當(dāng)中應(yīng)用成為可能。

Hu5C8是人源化的 CD154單抗，能阻斷 CD40-CD154通路，從而抑制B細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)，同時(shí)也抑制T細(xì)胞活化?？笴D154應(yīng)用于腎移植的臨床實(shí)驗(yàn)因?yàn)橛捎趲桌ㄋㄈ圆涣际录黄冉K止。原因可能與抗CD154上調(diào)了血小板表面的CD154有關(guān)，同時(shí)它還具有穩(wěn)定血凝塊的作用。如果不考慮Hu5C8的失敗，CD40-CD154通路依然是一個(gè)潛在的理想靶點(diǎn)，同時(shí)在自身免疫性疾病、淋巴瘤和器官移植排斥反應(yīng)等治療方面都存在研究?jī)r(jià)值。

聯(lián)合應(yīng)用生物制劑也可能誘導(dǎo)免疫耐受。CTAL4Ig和Efalizumab(抗-LFA1單抗)在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭斜蛔C實(shí)具有協(xié)同作用。由于有移植后淋巴增殖性疾病(PTLD)和漸進(jìn)性多發(fā)性腦白質(zhì)病的風(fēng)險(xiǎn)，其臨床效果無(wú)法驗(yàn)證。另外一個(gè)頗具吸引力的組合是Belatacept和Alefacept(重組人LFA-3/IgG1融合蛋白)，后者用于治療銀屑病。由于Belatacept能抑制原始T細(xì)胞，而Alefacept主要針對(duì)記憶性T細(xì)胞，而記憶性T細(xì)胞在腎移植術(shù)后急、慢性排斥反應(yīng)中起到關(guān)鍵作用，并且是誘導(dǎo)移植免疫耐受的主要障礙，因此二者聯(lián)用可能會(huì)帶來(lái)更好的效果［11］。

CNI為基礎(chǔ)的免疫抑制方案可能還是未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)不可替代的基本方案，特別是對(duì)于那些高免疫患者。然而，隨著一些新型免疫抑制劑的開(kāi)發(fā)，一個(gè)全新的時(shí)代正在悄然逼近我們。我們還需要確定這些免疫抑制劑是否真的避免CNI類藥物的毒性，同時(shí)經(jīng)受的住長(zhǎng)期隨訪的檢驗(yàn)。如果這些條件滿足了，器官移植受者苦苦期待的改善移植物功能、延長(zhǎng)移植物生存期、提高生活質(zhì)量的夢(mèng)想就近在咫尺了。

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