郝永紅，劉 飛，孫鴻安，李 闊，林巧茂，文 琦，蘇玉萍

(秦皇島市第一醫(yī)院，河北秦皇島066000)

近年來(lái)隨著運(yùn)動(dòng)損傷及交通事故傷的增多，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)損傷增加明顯，而ACL作為膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，一旦斷裂會(huì)造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和繼發(fā)半月板、關(guān)節(jié)軟骨損害、關(guān)節(jié)腔室改變等內(nèi)部紊亂的進(jìn)行性加重，影響日常工作生活。關(guān)節(jié)鏡下重建因微創(chuàng)、美容、對(duì)骨隧道位置更好觀察和減少關(guān)節(jié)纖維化，已經(jīng)成為ACL斷裂患者的常規(guī)治療方法。既往為了術(shù)野清晰、解剖位置明確常常清除ACL殘端，近年來(lái)認(rèn)識(shí)到保留殘端重建ACL有助于移植肌腱再血管化及爬行替代和本體感覺(jué)建立，有利于維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［1］。我院自2009年1月～2011年12月對(duì)保留殘端重建ACL進(jìn)行了療效觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組病例共76例，年齡15～60歲，男女不限。智力正常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾患。均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷，無(wú)下肢骨折及周圍神經(jīng)損傷。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)ACL斷裂，行自體半腱肌、骨薄肌重建術(shù)并同意行康復(fù)治療。受傷至手術(shù)時(shí)間＜50 d。排除合并后交叉韌帶斷裂者，合并內(nèi)、外側(cè)副韌帶斷裂者，合并顱腦損傷者，既往有先心病、自體免疫病、骨關(guān)節(jié)疾病、冠心病、糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變者。按入院時(shí)間隨機(jī)分為兩組，一組為保留殘端治療組(保殘組)，一組為清除殘端組(對(duì)照組)。保殘組男24例、女14例，平均年齡28.20歲，受傷至手術(shù)時(shí)間平均14.25 d;對(duì)照組男26例、女12例，平均年齡24.89歲，受傷至手術(shù)時(shí)間平均15.37 d。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)由同一組醫(yī)師在關(guān)節(jié)鏡下完成。常規(guī)入路置入關(guān)節(jié)鏡，探查膝關(guān)節(jié)并確認(rèn)ACL斷裂。切取半腱肌與股薄肌腱制備移植肌腱，保留殘端組用脛骨定位導(dǎo)向器建立脛骨隧道;注意牽引殘端，盡量不要損傷殘留韌帶附著部，最大限度保持殘留韌帶的完整性和連續(xù)性，盡量少剝離覆蓋髁間窩的滑膜;固定移植物時(shí)將殘端牽引線和移植物牽引線一同拉入股骨隧道內(nèi)，脛骨側(cè)予以適當(dāng)張力。兩枚可吸收交叉釘固定;關(guān)節(jié)鏡下，用探鉤檢查重建ACL的張力及伸膝有無(wú)撞擊。對(duì)照組清理髁間窩，其余步驟同保殘組。

1.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉 術(shù)后第1～2天，行下肢等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練;術(shù)后第3天，拔除引流;包扎彈力繃帶至術(shù)后8周，可調(diào)節(jié)角度支具固定患肢至12周，其間行主動(dòng)肌力訓(xùn)練、坐位垂腿、患肢氣壓治療、患肢部分負(fù)重訓(xùn)練;1～2周開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，逐漸增加角度，利用本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)法做肌肉協(xié)調(diào)性、關(guān)節(jié)控制性及關(guān)節(jié)本體感覺(jué)訓(xùn)練;術(shù)后5周完全負(fù)重，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度、強(qiáng)化肌力訓(xùn)練，行固定自行車練習(xí)、跨步練習(xí)、靜蹲練習(xí);10周患肢屈伸角度同健側(cè)。

1.4 膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)測(cè)定 在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練3個(gè)月后采用Biodex等速肌力測(cè)試系統(tǒng)對(duì)兩組患者進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)位置重現(xiàn)測(cè)試?；颊咦跈z查椅上，戴上眼罩及耳塞，暴露被測(cè)下肢，固定髖部和小腿遠(yuǎn)端。選擇1個(gè)角度，先將膝關(guān)節(jié)置于90°;然后在儀器帶動(dòng)下逐漸被動(dòng)伸直，角速度為5°/s;在設(shè)定角度停止15 s讓患者感知該角度，然后進(jìn)行測(cè)量。膝關(guān)節(jié)恢復(fù)至90°，再由儀器帶動(dòng)關(guān)節(jié)伸膝運(yùn)動(dòng)，當(dāng)患者覺(jué)知到達(dá)測(cè)試位置時(shí)記錄角度數(shù)，計(jì)算設(shè)定角度數(shù)與患者覺(jué)知角度數(shù)間的差值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)術(shù)后3個(gè)月兩組患者的膝關(guān)節(jié)位置重現(xiàn)偏差角度進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組、保殘組患者膝關(guān)節(jié)位置重現(xiàn)偏差角度分別為7.07°±2.23°、6.45°±2.11°，兩組比較t=－3.635、P=0.003。

3 討論

膝關(guān)節(jié)ACL有兩個(gè)重要作用，一為力學(xué)作用，限制脛骨前移、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，保護(hù)半月板及關(guān)節(jié)軟骨;二為本體感覺(jué)作用，包括位置覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)，它通過(guò)反射弧向周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)反饋關(guān)節(jié)信息，調(diào)節(jié)肌張力及肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。

研究發(fā)現(xiàn)，ACL體積的1%～2%是由機(jī)械刺激感受器構(gòu)成，主要分布于韌帶的股骨和脛骨附著處，換能器樣機(jī)械刺激受體不斷向中樞傳入信息［2］。Ochi等［3］用電極刺激人正常的ACL，記錄到腦皮質(zhì)中的體感誘發(fā)電位;在ACL損傷后，重建ACL殘端，發(fā)現(xiàn)患者腦皮質(zhì)中體感誘發(fā)電位減少。動(dòng)態(tài)核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)，ACL損傷后患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生功能性變化，相應(yīng)支配區(qū)域活動(dòng)減弱［4］。這些研究證實(shí)，ACL-脊髓—大腦皮層神經(jīng)通路的客觀存在。Raunest等［5］發(fā)現(xiàn)，刺激綿羊ACL前內(nèi)束后，腘繩肌反射活動(dòng)增加，而牽拉ACL后外束則觀察到股四頭肌肌電活動(dòng)增加，證實(shí)了存在ACL-肌肉反射弧。在ACL受到牽拉后，其上的本體感受器感知ACL所受張力，并發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)至相應(yīng)肌肉，調(diào)節(jié)肌張力，降低關(guān)節(jié)的松弛程度，維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，預(yù)防損傷。

在ACL損傷患者，脛骨側(cè)經(jīng)常保留有殘留韌帶組織;該殘留部分具有豐富的血供和一定的體積，在傳統(tǒng)的重建過(guò)程中，為了術(shù)中的視野清晰，并避免髁間窩撞擊，經(jīng)常切除這部分殘留韌帶。但是，近年來(lái)越來(lái)越多的觀點(diǎn)傾向于重建ACL時(shí)保留韌帶脛骨側(cè)殘端。

Adachi等使用自體腘繩肌肌腱重建ACL后，發(fā)現(xiàn)保留殘端患者的本體感覺(jué)明顯優(yōu)于未保留殘端，核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)，保留的殘端和重建的韌帶完好結(jié)合［6］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后相同的康復(fù)訓(xùn)練下，保留殘端重建ACL組本體感覺(jué)功能恢復(fù)情況好于對(duì)照組，即保殘重建ACL有利于患者本體感覺(jué)功能恢復(fù)?？赡艿臋C(jī)理如下:①保留了殘端中的機(jī)械感受器:ACL損傷后，其機(jī)械感受器的形態(tài)學(xué)正?？杀３?個(gè)月［7］。ACL損傷后，刺激ACL殘端，仍可記錄到體感誘發(fā)電位［3］，證明ACL殘端中的機(jī)械感受器仍能發(fā)揮作用而保留部分神經(jīng)通路。Lee等［8］發(fā)現(xiàn)，重建ACL時(shí)，殘端保留的越長(zhǎng)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)恢復(fù)越好。組織學(xué)研究表明，ACL中機(jī)械感受器的數(shù)量與膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的功能顯著相關(guān)［8］。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，保留殘端重建ACL也盡可能多地保留了機(jī)械感受器，這些感受器仍然能發(fā)揮信號(hào)傳入作用從而改善膝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)功能。②殘端利于移植韌帶盡早建立血運(yùn)，加速機(jī)械感受器再生。Denti等［7］在動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，自體髕腱重建的ACL中出現(xiàn)了機(jī)械感受器，在2例腘繩肌移植重建ACL失敗的患者中，移植物組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)了機(jī)械感受器，這就證明機(jī)械感受器可以在移植韌帶中再生。Adachi等［6］使用自體腘繩肌肌腱重建ACL后，在核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)，保留的殘端和重建的韌帶完好結(jié)合。重建的韌帶要?dú)v經(jīng)缺血性壞死、再血管化、細(xì)胞增殖、重塑這4個(gè)過(guò)程［9］。ACL的血供主要來(lái)自膝中動(dòng)脈，動(dòng)脈走行于包裹ACL的滑膜內(nèi)，滑膜內(nèi)血管豐富，這些血管起始于ACL的股骨與脛骨止點(diǎn)側(cè)的滑膜內(nèi)，故ACL殘端具有豐富的血液供應(yīng)，滑膜覆蓋在移植肌腱上，利于血管爬行長(zhǎng)入而縮短肌腱缺血性壞死、再血管化這一過(guò)程，也就加速了機(jī)械感受器的再生。

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