韋高翔，卿暢明，劉永明

(柳州市柳鐵中心醫(yī)院，廣西柳州545007)

急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層是最具兇險(xiǎn)的心血管外科疾病，如何積極有效的治療，降低病死率一直是心血管外科的難題。我們自2000年1月～2011年12月共收治急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者16例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組患者16例，男11例、女5例，年齡38～62(49±8.2)歲，均為急性?shī)A層，起病時(shí)間至手術(shù)時(shí)間8～36 h。臨床表現(xiàn)胸痛16例，腎功能衰竭1例，腦供血障礙3例，心肌缺血癥狀5例。16例均接受手急診術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 按主動(dòng)脈根部術(shù)式，分為Bentall術(shù)7例，單純升主動(dòng)脈置換術(shù)3例，David+升主動(dòng)脈置換術(shù)2例，全弓置換術(shù)+支架象鼻術(shù)4例。手術(shù)采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)建立體外循環(huán)轉(zhuǎn)流降溫，心肌保護(hù)采用左右冠狀動(dòng)脈灌注冷晶體含鉀停跳液。病變涉及主動(dòng)脈弓降部，游離無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈，深低溫停循環(huán)，切開(kāi)主動(dòng)脈弓部，行右腋動(dòng)脈插供血管，停循環(huán)時(shí)行腋動(dòng)脈選擇性腦灌注。Bentall手術(shù):采用帶瓣人造血管，先行主動(dòng)脈瓣置換，冠狀動(dòng)脈內(nèi)口剪成紐扣狀吻合至人造血管上，遠(yuǎn)心端與升主動(dòng)脈端-端吻合。升主動(dòng)脈置換術(shù):單純累及升主動(dòng)脈者只須行升主動(dòng)脈置換術(shù)，如果竇管交界需要成型，則先行成型后與人工血管吻合，遠(yuǎn)心端與升主動(dòng)脈端—端吻合。David手術(shù):于主動(dòng)脈瓣環(huán)上方與瓣環(huán)平行波浪狀切除竇壁，行主動(dòng)脈交界處懸吊成形，將相應(yīng)口徑的人造血管以相應(yīng)形狀剪切與之吻合，遠(yuǎn)心端與升主動(dòng)脈端—端吻合。全弓置換術(shù)+支架象鼻術(shù):主動(dòng)脈弓部受累或分支血管已受累，則予四分叉人工血管行全弓置換，降主動(dòng)脈行支架象鼻術(shù)。

2 結(jié)果

全組轉(zhuǎn)流時(shí)間(185±65)min，心肌阻斷時(shí)間(86±35)min，深低溫停循環(huán)時(shí)間(34±9)min。全組16例手術(shù)患者，圍手術(shù)期并發(fā)急性腎功能衰竭3例，胸腔積液2例，呼吸功能不全2例，住院死亡2例(12.5%)，均死于術(shù)后并發(fā)急性腎功能衰竭，1例經(jīng)過(guò)透析治愈，無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)精神癥狀發(fā)生，無(wú)二次開(kāi)胸止血。生存出院者隨防0.5～8年，期間失訪3例，晚期死亡1例，1年后死于吻合口假性動(dòng)脈瘤，其余生活質(zhì)量良好。復(fù)查CTA主動(dòng)脈形態(tài)良好，支架“象鼻”術(shù)術(shù)后降主動(dòng)脈夾層均消失，達(dá)到血管重建的目的。

3 討論

急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層起病兇險(xiǎn)，表現(xiàn)多樣，并發(fā)癥多，病死率高，及時(shí)準(zhǔn)確做出診斷，及早手術(shù)治療能有效降低并發(fā)癥及病死率。目前認(rèn)為，主動(dòng)脈夾層的診斷要點(diǎn)是提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)問(wèn)診及體格檢查，對(duì)早期診斷尤為重要［1］。內(nèi)科保守治療起病48 h內(nèi)病死率近50%，1周內(nèi)病死率約為70%，2周內(nèi)達(dá)90%［2］。外科手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)性較高，既往手術(shù)病死率約為 20%，近十年約為5%［3］。Stanford A型主動(dòng)脈夾層一旦確診，原則上應(yīng)急診手術(shù)治療，減少手術(shù)前病死率［4］。

Stanford A型主動(dòng)脈夾層病變復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)病變選擇不同的術(shù)式，馬凡綜合征并發(fā)主動(dòng)夾層及主動(dòng)脈夾層累及主動(dòng)脈根部、冠狀動(dòng)脈和造成嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者用Bentall手術(shù);主動(dòng)脈夾層累及主動(dòng)脈瓣、竇部可修復(fù)者行David手術(shù)［5，6］。單純累及升主動(dòng)脈者只須行升主動(dòng)脈置換術(shù)［7］。Park等［8］指出對(duì)于累及主動(dòng)脈弓部的急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層，行全弓置換術(shù)+支架象鼻術(shù)是惟一正確有效的治療方法。2003年，孫立忠教授首先在國(guó)內(nèi)開(kāi)始采用全主動(dòng)脈弓置換加支架“象鼻”手術(shù)進(jìn)行夾層的治療［9，10］。該術(shù)式的特點(diǎn)在于使用四分叉人工血管和支架“象鼻”技術(shù)。應(yīng)用四分叉人工血管行全弓置換，在深低溫停循環(huán)、選擇性順行腦灌注下完成遠(yuǎn)端主動(dòng)脈吻合后，即可經(jīng)分支人工血管插入動(dòng)脈插管恢復(fù)下半身血流灌注，大大減少了停循環(huán)時(shí)間［11］。選用支架“象鼻”的最大優(yōu)點(diǎn)在于帶支架的人工血管有自膨脹特性，不僅能封閉血管內(nèi)膜的破口，使受壓的真腔得到最大限度的擴(kuò)張，同時(shí)還能擠壓、消滅假腔使撕開(kāi)的血管壁結(jié)構(gòu)重新貼附在一起，實(shí)現(xiàn)血管壁的重建，從Gorlitzer等［12］的報(bào)道也可以得到證實(shí)。全弓置換術(shù)+支架象鼻術(shù)患者心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中應(yīng)注意器官功能保護(hù)，尤其是腦保護(hù)，選擇性腦灌注時(shí)我們的灌注流量是8～10 mL/(kg ·min)。術(shù)后出血是主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者常見(jiàn)致死并發(fā)癥，我們認(rèn)為，手術(shù)應(yīng)選擇匹配的人工血管和正確的斷端重建術(shù)式;血管對(duì)位平整，針距均勻，必須縫到外膜，貫穿全層，收緊縫線力量均勻適度。我們的做法是先剪切一截5 cm同直徑的人工血管套在要縫合的人工血管上，待吻合完畢后將之套在吻合口外，達(dá)到加壓包扎止血的目的，該法術(shù)后止血效果極佳，本組無(wú)再次開(kāi)胸止血。

我們認(rèn)為急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層及時(shí)準(zhǔn)確做出診斷，準(zhǔn)確掌握手術(shù)適應(yīng)證，積極手術(shù)治療，術(shù)中采用最佳術(shù)式及合適的腦保護(hù)，術(shù)后積極維護(hù)各個(gè)重要器官功能，選擇合適脫離呼吸機(jī)時(shí)間，是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。

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