官慧，劉華林，呂富言，孫立榮

（1 青島市婦女兒童醫(yī)療保健中心內(nèi)二科，山東 青島 266011； 2 青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒科）

噬血細胞綜合征（HPS），亦稱噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥（HL H），是一種以全身性組織細胞活化為特征的臨床綜合征，本病以兒童為多發(fā)。HPS分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類，原發(fā)性HPS最早在1952年由FARQUHAR等首次報道，主要見于嬰幼兒；繼發(fā)性HPS在1975年由CHANDRA等首次報道。本病臨床表現(xiàn)多樣，病情進展迅速，病死率高且容易誤診。2008年5月—2011年3月，我院收治HPS病兒10例，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院血液兒科收治HPS病兒10例，男4例，女6例；年齡6月～13歲。

1.2 診斷標準

參照國際組織細胞協(xié)會 HL H－2004方案［1］，符合以下2條標準中的1條則診斷成立：①分子生物學符合HL H；②體溫＞38.5℃且持續(xù)7 d以上、脾大、全血細胞減少累及≥2個細胞系、高三酰甘油血癥和（或）低纖維蛋白原血癥、骨髓或脾或淋巴結(jié)活檢找到吞噬血細胞且無惡性疾病證據(jù)、NK細胞活性降低或缺乏、血清鐵蛋白≥500μg／L及CD25≥24×105U／L這8項中具有5項。

1.3 檢測方法

所有病兒進行血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化全套、血清鐵蛋白等相關(guān)檢查。通過骨髓細胞學檢查、血培養(yǎng)、檢測血清病毒抗體等方法明確病因。

2 結(jié) 果

2.1 病因分析

10例HPS病兒有5例與感染有關(guān)，1例為急性淋巴細胞白血病所致，4例病因未明。

2.2 臨床表現(xiàn)

本組病例臨床表現(xiàn)多樣，首發(fā)癥狀為發(fā)熱。本組10例病兒均有持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱表現(xiàn)，體溫在38.5～40.0℃之間波動，熱程為4～20余天不等。肝臟大8例，肝臟在肋下3～10cm；脾臟大7例，脾臟在肋下2～10cm；淋巴結(jié)大2例，以頸淋巴結(jié)大為主；皮膚黏膜出血5例。

2.3 輔助檢查

2.3.1 外周血常規(guī)指標的變化 入院后病兒血常規(guī)指標均呈進行性下降，最終三系受累8例，二系受累僅2例，在院期間血紅蛋白最低56 g／L，白細胞最低0.25×109／L，中性粒細胞最低0.01×109／L，血小板最低6×109／L。

2.3.2 肝功能指標的變化 病兒均有肝功能異常，且多呈進行性加重。其中谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高8例，最高者達2 118 U／L；谷草轉(zhuǎn)氨酶升高10例，最高者達2 964 U／L；LDH最高3 885 U／L；高三酰甘油血癥9例，三酰甘油最高達13.5 mmol／L。

2.3.3 凝血常規(guī)指標的變化 纖維蛋白原降低8例，范圍在0.46～1.86 g／L之間。

2.3.4 血清鐵蛋白的變化 10例血清鐵蛋白均升高，最高達2 000μg／L。

2.3.5 骨髓細胞學指標的變化 骨髓增生活躍，10例網(wǎng)狀細胞比例增加，并出現(xiàn)吞噬血細胞現(xiàn)象。

2.3.6 病原學指標的變化 本組EBV－Ig M（＋）2例，CMV－Ig M（＋）2例，血培養(yǎng)結(jié)果提示肺炎鏈球菌感染1例。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸

積極治療原發(fā)病，病毒感染者給予更昔洛韋或阿昔洛韋治療，細菌感染者給予抗生素治療，急性淋巴細胞白血病者予以VDLD方案誘導化療，對病因不明及重癥的HPS病兒采用HL H－2004免疫化學治療方案治療，即采用足葉乙甙、地塞米松和環(huán)孢菌素A治療。6例加用大劑量丙種球蛋白治療。經(jīng)積極治療原發(fā)病，同時給予免疫抑制劑及對癥支持治療，好轉(zhuǎn)5例，死亡2例，自動出院3例。

3 討 論

HPS分為兩種類型，一種為原發(fā)性或家族性（FHL），另一種為繼發(fā)性（s HL H），前者主要與遺傳有關(guān)，后者與基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)。家族史或近親婚配強烈提示家族性FHL，基于FHL系常染色體隱性遺傳，家族史可能是陰性的。另外FHL發(fā)病絕大多數(shù)在2歲以內(nèi)，但大年齡組兒童以及成人起病的病例也可見到。s HL H可以見于任何年齡，常與病毒、細菌、寄生蟲等的感染有關(guān)，惡性腫瘤，結(jié)締組織病也可導致HL H，有文獻報道兒童病例中以EB病毒感染最多［2］。有關(guān)HPS的發(fā)病機制仍未明確，但多認為免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)異常起主要作用［3］。

HPS的主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肝脾大、全血細胞減少和骨髓良性噬血細胞增多。發(fā)熱呈持續(xù)性，熱型常為波浪熱；肝脾大明顯，且呈進行性；皮疹無特征性，常為一過性，往往伴高熱。本組病例幾乎都以發(fā)熱為首次就診主訴，多系統(tǒng)受累尤其血液系統(tǒng)及肝臟損害明顯。

由于缺乏特異性實驗室診斷方法，診斷HPS有時非常困難，因而誤診和漏診者較多。當臨床表現(xiàn)支持HPS而骨髓中暫無噬血細胞時，應多次進行骨髓檢查或選擇其他組織器官活檢可以明顯提高噬血細胞檢出率，而有助于診斷。JANKA［4］提出對于輕型的繼發(fā)性HPS可以僅應用丙種球蛋白和糖皮質(zhì)激素治療；對于巨噬細胞活化綜合征的病兒，可單獨應用糖皮質(zhì)激素或是聯(lián)合CSA進行治療，對于輕型的感染相關(guān)的HL H，只需給予對癥處理，但是對于EBV相關(guān)的HPS除外。EB病毒感染相關(guān)性HPS預后兇險，病死率極高，可采用HL H－1994方案治療，有報道早期采用HL H－2004免疫化學治療方案治療，能夠獲得較好療效［5］。

總之，兒童HPS發(fā)病急、進展快、預后差，臨床醫(yī)師應提高對該病的認識，爭取早期診斷，及時治療。針對每個不同病兒，如何選擇治療方案，有待進一步總結(jié)和探索。

［1］HENTER J I，HOME A，ARICO M，et al.HL H－2004：diagnosis and therapeutic guidelines for hemophagocytic ly mphohistiocytosis［J］.Pediatrics Blood Cancer，2007，48（2）：124－131.

［2］JANKA G，I MASHUKU S，ELINDER G，et al.Infection and malignancy associated hemophagocytic syndro mes.Secondary he mophagocytic ly mphohisticytosis［J］.Hemat ol Oncol Clin Nort h Am，1998，12：435－438.

［3］郭濤，陳燕.噬血細胞綜合征［J］.臨床血液學雜志，1998，11（4）：175.

［4］JANKA G E.Hemophagocytic ly mphohistiocyt osis［J］.Hemotology，2005，10（Suppl 1）：104－107.

［5］薛紅漫，何展文，芩丹陽，等.采用噬血細胞綜合征－04方案治療噬血細胞綜合征5例［J］.實用臨床兒科雜志，2006，21（15）：989－990.