王曉燕

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted cent ral catheter，PICC)因操作安全、帶管時(shí)間長(zhǎng)、能減少靜脈穿刺痛苦、保護(hù)外周血管、方便輸液，及操作安全、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)在臨床被廣泛應(yīng)用［1］。然而在臨床工作中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管置入部位及尖端位置的差異，會(huì)給患者帶來(lái)諸多影響，現(xiàn)綜述如下。

1 置入長(zhǎng)度

PICC導(dǎo)管廠家提供的操作指南中建議:采用“橫L法”，即穿刺側(cè)手臂外展90°與軀干垂直，測(cè)量長(zhǎng)度為:穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第3肋間，左側(cè)置管減2 cm，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，此測(cè)量方法比實(shí)際置管長(zhǎng)度深，常進(jìn)入心臟，甚至出現(xiàn)心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥［2-3］。傳統(tǒng)測(cè)量方法適用于肋間隙清楚的患者［4］，對(duì)于肥胖者肋間隙難以確定，可采用從穿刺點(diǎn)測(cè)量到對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)緣的距離再加2 cm 的方法［5］。何華等［6］采用穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋骨上緣外測(cè)量法。朱亞等［7］采用自穿刺點(diǎn)沿靜脈走行至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第2肋間測(cè)量法。也有報(bào)道提出由穿刺點(diǎn)測(cè)量至對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度加1～2 cm［8-9］。李健等［10］報(bào)道，置管長(zhǎng)度為傳統(tǒng)測(cè)量方法減5 cm。有學(xué)者利用X線胸部正位片攝片測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，提供了更為精確的數(shù)據(jù):左上肢為(45.62±3.46)cm，右上肢為(42.45 ±3.58)cm［7］。筆者置入長(zhǎng)度為穿刺點(diǎn)至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的距離再加3 cm，身高＜180 cm的患者置管長(zhǎng)度應(yīng)≤50 cm。

2 置入部位

2.1 靜脈的選擇 臨床首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈，最后為頭靜脈［7，11-12］。選擇貴要靜脈的患者易插入心臟［6，13］，可能與貴要靜脈粗直，到達(dá)上腔靜脈距離最短有關(guān)。相比較而言，貴要靜脈置管的一次成功率高，引起的機(jī)械性靜脈炎和滲血的發(fā)生率高，但程度較輕［14］;頭靜脈和肘正中靜脈在操作過(guò)程中穿刺失敗和送管困難的概率高，并且頭靜脈導(dǎo)管異位發(fā)生率高于肘正中靜脈和貴要靜脈，頭靜脈沿肱二頭肌外側(cè)上行，穿鎖胸筋膜匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈，其匯入鎖骨下靜脈時(shí)有靜脈瓣，導(dǎo)管推進(jìn)至此時(shí)，遇阻力再用力進(jìn)管可使其回折入腋靜脈或錯(cuò)位于開(kāi)口在此的胸外側(cè)靜脈［15］。有報(bào)道認(rèn)為，經(jīng)頸外靜脈置入導(dǎo)管具有操作安全、并發(fā)癥少、留置時(shí)間長(zhǎng)、置管后患者活動(dòng)不受限制、患者愿意接受等優(yōu)點(diǎn)［16］，其依據(jù)是頸外靜脈粗大，外周易暴露，不存在盲插，操作者易掌握，且頸外靜脈匯入深靜脈時(shí)無(wú)明顯曲折，故穿刺及置管成功率高。

2.2 肢體選擇 國(guó)外報(bào)道，左臂應(yīng)用PICC有可能導(dǎo)致較多并發(fā)癥，并且由于頭靜脈與上腔靜脈縱軸間的夾角，右側(cè)為(27.56 ±9.08)°，左側(cè)為(48.02 ±13.92)°，左側(cè)夾角較右側(cè)大［9］，左側(cè)路徑較右側(cè)彎曲且長(zhǎng)，故送管困難常發(fā)生于左側(cè)［16］。因此為確保置管成功，通常情況下首選右臂。

在超聲應(yīng)用于PICC前，常規(guī)穿刺點(diǎn)位于肘下2橫指處［17］，臨床發(fā)現(xiàn)此處置管并發(fā)癥發(fā)生率高，對(duì)日常生活影響較大;肘窩處置管的患者穿刺部位硬結(jié)發(fā)生率較高，硬結(jié)出現(xiàn)的原因?yàn)閷?dǎo)管對(duì)穿刺部位的反復(fù)摩擦刺激［18］。而肘上血管直行，血管管徑粗，血流速度快，導(dǎo)管在血管內(nèi)處于漂浮狀態(tài)，穿刺和送管時(shí)不易損傷血管內(nèi)膜;該處平坦，無(wú)菌貼膜易于固定，可減少PICC導(dǎo)管隨著肘關(guān)節(jié)活動(dòng)進(jìn)出靜脈摩擦靜脈內(nèi)膜而致血管損傷、導(dǎo)管異位、滲血等，并可避免肘關(guān)節(jié)的汗液刺激引起的不適，減少感染、機(jī)械性靜脈炎、血栓的發(fā)生［19］。另外，血液病、腫瘤患者因長(zhǎng)期治療需反復(fù)靜脈采血，肘上置管可為臨床操作預(yù)留更多選擇空間。

2.3 輸液流速

2.3.1 靜脈的選擇:鄭海燕等［16］研究表明，導(dǎo)管越短，滴速越快。頸外靜脈置管長(zhǎng)度明顯短于上臂3條靜脈，所以同等條件下頸外靜脈置管滴速最快，而上臂3條靜脈無(wú)明顯差異。

2.3.2 上肢部位的選擇:臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，肘窩及肘下置管的患者，當(dāng)前臂屈曲＞90°時(shí)輸液流速會(huì)減慢甚至完全受阻，分析其原因可能與導(dǎo)管的材質(zhì)較柔軟有一定關(guān)系，但主要是由于前臂屈曲時(shí)敷貼下的皮膚組織松弛使導(dǎo)管固定位置發(fā)生改變，以及導(dǎo)管隨著血管形態(tài)發(fā)生變化引起彎曲造成的，而上臂置管患者則完全不受影響。

2.3.3 導(dǎo)管的選擇:目前PICC導(dǎo)管(單腔)包括1.9 Fr、3 Fr、4 Fr、5 Fr 4 個(gè)規(guī)格，滿足不同年齡段、靜脈直徑和輸液速度要求的患者，使用時(shí)應(yīng)選擇與血管腔匹配、生物相容性好、高彈親水性硅膠導(dǎo)管，以保證液體的流速和減少對(duì)血管的刺激。

2.4 留置時(shí)間 肘部及肘下置管，隨著患者的肢體活動(dòng)，導(dǎo)管可能破損［1］，影響留置時(shí)間，筆者認(rèn)為肘關(guān)節(jié)上部置管留置時(shí)間長(zhǎng)于肘關(guān)節(jié)下部，而且最好選擇皮下組織較厚部位的血管穿刺，因其周?chē)M織的收縮性明顯高于皮下組織較薄弱的血管，可延長(zhǎng)留置時(shí)間［20］。路云青等［11］指出，經(jīng)貴要靜脈行PICC置管留置時(shí)間顯著長(zhǎng)于頭靜脈，祁靜等［5］報(bào)道，PICC尖端位于上腔靜脈下1/2比上1/2者帶管時(shí)間長(zhǎng)。

2.5 舒適度 在血液、腫瘤患者進(jìn)行治療和護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)注重患者的生活質(zhì)量，左臂置管可以保持右上肢的功能，使患者軀體和心理都處于較舒適、滿意狀態(tài)。肘上置管患者的舒適度也明顯高于肘部及肘下置管患者［1，12，21-23］，因?yàn)橹飧C及肘下置管不但影響患者手臂的屈伸動(dòng)作，而且影響患者的睡眠及日常生活，易導(dǎo)致不舒適感，從而使患者對(duì)穿刺部位的滿意程度降低;此外，上臂置管的患者，從保護(hù)性醫(yī)療角度來(lái)說(shuō)，對(duì)患者心理產(chǎn)生的壓力也低于肘窩處置管者，即使在炎熱的夏季，也無(wú)需刻意對(duì)導(dǎo)管體外部分進(jìn)行遮擋，更不必?fù)?dān)心肘部過(guò)多活動(dòng)引起導(dǎo)管斷裂等問(wèn)題的出現(xiàn)，使其更容易輕松接受治療，大大提高了滿意度［19］。

3 導(dǎo)管尖端位置

臨床常用X線胸部正位片來(lái)確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，有些攝片質(zhì)量不佳，影響觀察。有文獻(xiàn)表明，選用右前斜位時(shí)觀察的誤差最?。?］。尖端位置應(yīng)位于上腔靜脈下1/3，靠近上腔靜脈與右心房處，而不進(jìn)入右心房［10］。筆者認(rèn)為導(dǎo)管末端到達(dá)第5胸椎間隙水平為最理想置管深度，不及第4胸椎間隙水平為置入過(guò)淺，超過(guò)第6胸椎間隙水平為置入過(guò)深［24］。置管過(guò)深，插入右心房，可引起胸悶、心悸，甚至心律失常和心肌損害，可能與PICC導(dǎo)管刺激上腔靜脈叢、心臟等有關(guān);而置管過(guò)淺，未達(dá)上腔靜脈容易發(fā)生回血堵塞或化學(xué)性靜脈炎，原因?yàn)檠髁坎粔虼?，不足以充分稀釋化療藥物?5］。文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈下1/2處，此處血流量大，導(dǎo)管尖端漂浮，不易發(fā)生并發(fā)癥，但如果PICC尖端未進(jìn)入上腔靜脈，其并發(fā)癥的發(fā)生率將會(huì)明顯提高［26-27］。國(guó)外報(bào)道，尖端位置與血栓發(fā)生率有關(guān)，外周靜脈血栓形成率(61%)高于上腔靜脈(16%)［28］，尖端在外周靜脈時(shí)靜脈炎的發(fā)生率亦增加，而且從置管到發(fā)生靜脈炎的平均時(shí)間較短［29］。

綜上所述，PICC留置時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率低［30］，是目前最安全的中心輸液工具之一［31］，但是導(dǎo)管的置入部位、穿刺靜脈、置入長(zhǎng)度及尖端位置，可使患者疼痛不適、輸液不暢、靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染、心律失常、心肌損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率增高，針對(duì)現(xiàn)存的一些問(wèn)題，今后我們應(yīng)加強(qiáng)PICC相關(guān)知識(shí)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，規(guī)范置管的管理，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，保證安全和高質(zhì)量置管，提高患者舒適度。隨著超聲引導(dǎo)下改良的賽丁格技術(shù)應(yīng)用于PICC，使操作者能全程、直觀動(dòng)態(tài)地評(píng)估血管狀態(tài)、穿刺針的情況及導(dǎo)管置入全過(guò)程，準(zhǔn)確及時(shí)了解導(dǎo)管置入后尖端的位置，避免誤入頸靜脈及其他異位情況的發(fā)生，提高一次穿刺成功率，減輕由于反復(fù)穿刺對(duì)組織的損傷，緩解患者的疼痛及恐懼心理，增加了PICC操作的安全性，值得臨床推廣使用。

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