張紹剛，張美艷，李國(guó)玉，馬玉華，賈叢康

我國(guó)已進(jìn)入了老年型社會(huì)，且老齡化現(xiàn)象愈發(fā)嚴(yán)重。預(yù)計(jì)到2020年老齡化水平將達(dá)到17%［1］，到2050年進(jìn)入重度老齡化階段，老齡化水平達(dá)30%［2］。老年人由于年齡的增長(zhǎng)，生理功能的衰退，患病概率大大增加，常同時(shí)患多種慢性疾病。因而許多老年人長(zhǎng)期服用多種藥物，引起的不良反應(yīng)相當(dāng)常見，其發(fā)生率是青年人的2～7倍［1］，因此老年患者用藥值得醫(yī)者關(guān)注。本文對(duì)本地區(qū)患慢性常見病的軍隊(duì)部分離休干部用藥情況進(jìn)行調(diào)研，及時(shí)指導(dǎo)用藥。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象 2011年1—12月，調(diào)查天津地區(qū)軍隊(duì)干休所離休干部411例，疾病診斷按照住院病歷，所有病例診斷符合各類疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男402例，女9例;年齡76～95歲，平均83.2歲;冠心病355例，高血壓病270例，腦梗死215例，糖尿病128例。

1.2 調(diào)查方法 參加調(diào)查人員結(jié)構(gòu):主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師2名，住院醫(yī)師1名，主管護(hù)師1名。經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查問卷方式，結(jié)合病歷，調(diào)查內(nèi)容包括用藥概況及藥品種類等。根據(jù)調(diào)查結(jié)果評(píng)估用藥危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 用藥概況 其中用藥381人，未用藥30人，用藥率92.7%。其中用1種藥物32人，占用藥人數(shù)8.4%;用 2 種藥物 58 人，占用藥人數(shù) 15.2%;用3種藥物80人，占用藥人數(shù)21.0%;用4種藥物70人，占用藥人數(shù)18.4%;用5種藥物59人，占用藥人數(shù) 15.5%;用 6種藥物 38人，占用藥人數(shù)10.0%;服6種以上藥物44人，占服藥人數(shù)11.5%。

2.2 用藥品種 冠心病應(yīng)用頻率較高的3種藥物依次為阿司匹林，單硝酸異山梨酯緩釋片，洛伐他汀。高血壓病應(yīng)用頻率較高的3種藥物依次為硝苯地平緩、控釋片，纈沙坦，非洛地平緩釋片。糖尿病應(yīng)用頻率較高的3種藥物依次為二甲雙胍，阿卡波糖，諾和靈針劑。腦梗死應(yīng)用頻率較高的3種藥物依次為復(fù)方丹參滴丸，血塞通軟膠囊，阿司匹林。見表1～4。

表1 天津地區(qū)2011年部分離休干部冠心病335例常用藥分析

表2 天津地區(qū)2011年部分離休干部高血壓病270例常用藥分析

表3 天津地區(qū)2011年部分離休干部糖尿病128例常用藥分析

表4 天津地區(qū)2011年部分離休干部腦梗死215例常用藥分析

2.3 老年人用藥危險(xiǎn)因素

2.3.1 重復(fù)用藥:本觀察中發(fā)現(xiàn)，有5例在應(yīng)用降壓藥物硝苯地平緩釋片的同時(shí)，還在自服其他劑型的硝苯地平。另外有2例高血壓口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片時(shí)，聯(lián)合氫氯噻嗪，容易造成電解質(zhì)紊亂。

2.3.2 配伍不合理:調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有5例為降壓，同時(shí)口服鹽酸貝那普利和纈沙坦;有2例上呼吸道感染時(shí)，同時(shí)應(yīng)用羅紅霉素與頭孢羥氨芐。

2.3.3 劑量不合理:本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)7例使用苯磺酸左旋氨氯地平時(shí)，每日2次，每次2.5 mg，苯磺酸左旋氨氯地平半衰期為24～48 h，每日2.5 mg已經(jīng)達(dá)到有效劑量。另外發(fā)現(xiàn)大多數(shù)老干部在用藥劑量上，一直參照成年人劑量。

2.3.4 聯(lián)合用藥:本觀察中，聯(lián)合用藥率較高，達(dá)到84.9%(349/411)。多種心腦血管用藥聯(lián)合應(yīng)用，中西藥聯(lián)合應(yīng)用，糖尿病用藥與高血壓、心腦血管藥物聯(lián)合應(yīng)用。

2.3.5 用藥依從性差:有10%的老干部按照自己的習(xí)慣服藥，比如血壓正常就不再服降壓藥品。

3 討論

慢性病維持治療中，藥物治療是非常重要的措施。藥物治療具有兩重性，既可治療疾病，又可能損傷機(jī)體。當(dāng)今社會(huì)隨著科技發(fā)展，各種疾病檢出率增加，老年人普通用藥，我們探討老年人用藥安全性，對(duì)減少藥物不良反應(yīng)(ADR)和藥源性疾病具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

3.1 用藥概況特點(diǎn) 本調(diào)查平均年齡83.2歲，男性患者較多，符合軍隊(duì)干休所人群特點(diǎn)。其中服藥率92.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般老年人51.3%的用藥率［2］。其中每天服用3種及以上藥物人數(shù)占調(diào)查總?cè)藬?shù)的70.8%，可能導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)增多。

3.2 用藥品種特點(diǎn) 老年人的疾病譜中，我們調(diào)查的這4種慢性疾病占75%以上。4種慢性病中除去糖尿病應(yīng)用諾和靈針劑外，其余均為口服藥物，相對(duì)藥品價(jià)格合理，且?guī)缀蹙鶠榛颊邞?yīng)用10年以上的藥品，藥效肯定，而調(diào)查的老干部平均年齡83.2歲，高于我國(guó)平均壽命，除其他相關(guān)因素比如經(jīng)濟(jì)、保健知識(shí)等，藥物的合理應(yīng)用是很重要的因素。

3.3 老年人用藥的不安全因素 對(duì)于老年人來說，疾病較多，不同疾病的聯(lián)合用藥問題更為突出。40% ～50%的老年人每日用藥3～5種，常用的有鎮(zhèn)痛藥、利尿劑、降血壓藥、安眠藥、抗抑郁藥、強(qiáng)心苷藥等［2］。在美國(guó)高達(dá)30%的住院原因與老年人不合理用藥有關(guān)［3-4］。1997 年 Simons等［5］發(fā)現(xiàn) 35%的隨訪老年患者同時(shí)使用5種或更多的藥物，高達(dá)30%的藥物不良反應(yīng)需要就醫(yī)［6］。國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示，有51.33%的老年人每天服藥，其中平均1 d同時(shí)服3種藥的達(dá)18.74%，同時(shí)服6種以上藥物的達(dá)2.52%［2］，而合并用藥的種數(shù)與ADR呈明顯的正相關(guān)。合并用藥0～5種，ADR的發(fā)生率為4.2%，合并用藥5～10種，ADR 的發(fā)生率為7.4%［7］。本組調(diào)查411名離休干部中，服藥率為92.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般老年人群。其中每天服用3種及以上藥物人數(shù)占調(diào)查總?cè)藬?shù)的70.8%，勢(shì)必帶來ADR增多。

3.3.1 重復(fù)用藥:格列齊特與格列吡嗪均屬于磺酰脲類降糖藥，兩藥合用易引起低血糖。藥名混亂，對(duì)復(fù)方制劑成分不了解，很容易造成重復(fù)用藥。特別是中藥膠囊類藥品，相似作用機(jī)理交叉，老年人按照說明書服藥，很容易造成胃腸功能受損，在原有心腦血管疾病基礎(chǔ)上增加胃腸疾病。另外商品名不同，藥品實(shí)際成分相同但劑量不同的藥物，聯(lián)合應(yīng)用也會(huì)造成重復(fù)用藥。還有些老干部為了降血壓，長(zhǎng)期應(yīng)用硝苯地平控釋片30 mg/d，血壓有波動(dòng)時(shí)，再次加用硝苯地平片，二者為同類藥品，同時(shí)使用勢(shì)必增加用藥的危險(xiǎn)性。

3.3.2 配伍不合理:調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有些老干部口服降壓藥物，比如鹽酸貝那普利，同時(shí)又口服纈沙坦，前者是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，后者是血管緊張素拮抗劑，二者作用在一個(gè)途徑上，增加了危險(xiǎn)性;2例老干部上呼吸道感染時(shí)，同時(shí)應(yīng)用羅紅霉素與頭孢羥氨芐，由于前者是抑菌劑，而后者為殺菌劑，故不能同時(shí)服用。

3.3.3 劑量不合理:中國(guó)藥典規(guī)定，60歲以上的老年人用藥劑量為成人的3/4，有些藥物為成人的1/2，老年人用藥應(yīng)根據(jù)年齡、性別、病史、藥物特性、肝臟功能等情況選擇藥物和劑量。老年人對(duì)藥物的反應(yīng)存在較大的個(gè)體差異，應(yīng)酌情選擇劑量，初始用藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加到合適的劑量，對(duì)治療指數(shù)較小的藥物最好進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，以達(dá)到劑量個(gè)體化［8］。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)有些老年用藥與成年人劑量幾乎一樣，易發(fā)生藥物毒性反應(yīng)，建議減少劑量。

3.3.4 藥物聯(lián)用:我國(guó)老年人多種藥物聯(lián)用的原因主要是:①醫(yī)療保健的需要。②我國(guó)缺乏老年全科醫(yī)生，治療缺乏綜合考慮。③自購(gòu)藥品，自行用藥。老年人用藥種類應(yīng)盡量簡(jiǎn)單，注意藥物間潛在的相互作用。如老年糖尿病患者合并冠心病，若降糖藥物和美托洛爾合用，后者不僅可以加重低血糖反應(yīng)，還可以掩蓋低血糖癥狀，使低血糖反應(yīng)的危險(xiǎn)性明顯增加;又如紅霉素和阿司匹林兩者均有一定的耳毒性，各自單獨(dú)應(yīng)用毒性不顯著，聯(lián)合應(yīng)用則毒性增加，易致耳鳴，聽力減弱，故老年人合用時(shí)應(yīng)更加注意。有些藥物聯(lián)合應(yīng)用可能在短期內(nèi)沒有明顯的ADR，但在長(zhǎng)期應(yīng)用中是否會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)及ADR，還需要密切觀察。

3.3.5 用藥依從性差:按治療方案進(jìn)行用藥是決定治療成功與否的關(guān)鍵，故應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑，按時(shí)服藥。本組調(diào)查老干部用藥依從性差者只占10%，據(jù)統(tǒng)計(jì)，非住院患者用藥的依從性是50% ～65%［9］，特別是老年人處于癡呆、抑郁癥或獨(dú)居時(shí)，更應(yīng)警惕，防止誤服或過量服用，而簡(jiǎn)單用藥比復(fù)雜用藥的依從性高［10］。大多數(shù)老年人按照自己的習(xí)慣服藥，比如血壓正常就不再服降壓藥品，這是錯(cuò)誤的。降血壓藥物，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持長(zhǎng)期服用。假如不服藥2～3 d，可能因?yàn)榍捌诜幱嗔孔饔茫恢劣谑寡獕厚R上升高，但隨著藥品在體內(nèi)代謝，血壓又會(huì)再次升高，如此反復(fù)，勢(shì)必加重血管損害，增加動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 防范用藥風(fēng)險(xiǎn)

3.4.1 正確診斷疾病:按照疾病診療指南，明確診斷，掌握老年人患病的特點(diǎn)，有針對(duì)性地用藥。輔助性治療藥物應(yīng)盡量避免使用，有相同作用或相同不良反應(yīng)的藥物應(yīng)盡量避免合用，一般藥物聯(lián)用控制在5種以內(nèi)為宜。本調(diào)查提示5種以下用藥率為72.7%。

3.4.2 制定個(gè)性化方案:針對(duì)每名老干部，完善診斷，對(duì)用藥種類、數(shù)量進(jìn)行經(jīng)常性指導(dǎo);派專業(yè)人員下干休所，了解患者的病史、治療措施、藥物過敏史，積極主動(dòng)地協(xié)助干休所醫(yī)師合理用藥及指導(dǎo)患者使用藥物，避免重復(fù)用藥以及不合理聯(lián)用等諸多問題。此外我院設(shè)有保健門診及家庭病房科，負(fù)責(zé)老干部的日常保健。

3.4.3 提高醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì):作為醫(yī)療專業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)具備全面的職業(yè)素養(yǎng)，除了醫(yī)療技術(shù)之外，培養(yǎng)愛心、責(zé)任心以及良好的醫(yī)德非常重要。只有具備了全面的職業(yè)素養(yǎng)，才能為老干部更好的服務(wù)。具體體現(xiàn)為醫(yī)師、藥師、護(hù)士都應(yīng)該詳細(xì)閱讀藥品說明書，認(rèn)真掌握其適應(yīng)證、藥動(dòng)學(xué)、禁忌證、不良反應(yīng)、相互作用、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，尤其要特別注意一藥多名、一藥多劑型、非專利藥名與商品名，防止重復(fù)用藥［11-14］。同時(shí)，醫(yī)師要在當(dāng)今經(jīng)濟(jì)社會(huì)大潮中把握好自己的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，可開可不開的藥品堅(jiān)決不開，以減少用藥的種類和數(shù)量，減少老年患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)。

3.4.4 提高老年人用藥的依從性:提高老年人用藥的依從性是提高其疾病治愈率，減少用藥風(fēng)險(xiǎn)的前提。而加強(qiáng)教育，普及藥品知識(shí)，是提高老年人用藥依從性的最好辦法［15-18］。通過在門診開設(shè)藥物咨詢窗口，使藥師能對(duì)患者及其家屬進(jìn)行面對(duì)面的用藥指導(dǎo);發(fā)放合理用藥小冊(cè)子、小單張;進(jìn)行網(wǎng)上及電話咨詢;定期舉行合理用藥講座等。利用這些形式和方法，使老年患者及其家屬能正確執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)揮藥物的最佳效應(yīng);同時(shí)教育老年患者不能輕信廣告宣傳，隨意使用廣告藥品，不能濫用所謂的秘方及滋補(bǔ)品，以最大限度減少藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病，提高老年人的生活質(zhì)量。

總之，老年人作為一個(gè)特殊群體，其用藥安全問題應(yīng)受到醫(yī)藥界及全社會(huì)的高度關(guān)注，只有經(jīng)過社會(huì)各界的共同努力，防范用藥風(fēng)險(xiǎn)的能力才能提高。

［1］常娟.淺談老年人的合理用藥［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29(24):54.

［2］章晨琦，林益強(qiáng)，王永銘.上海社區(qū)老年人用藥安全及影響因素分析［J］.中國(guó)健康教育，2003，19(2):85-88.

［3］Bootman J L，Harrison D L，Cox E.The health care cost of drug-related morbidity and mortality in nursing facilities［J］.Arch Internal Medicine，1997，157(18):2089-2096.

［4］Ray W A，Griffin M R，Downey W.Benzodiazepines of long and short elimination half-life and the risk of hip fracture［J］.JAMA，1989，262(23):3303-3307.

［5］Simons L A，Tett S，Simons J，et al.Multiple medication use in the elderly.Use of prescription and non-prescription drugs in an Australian community setting［J］.Med J Aust，1992，157(4):242-246.

［6］Hanlon J T，Schmader K E，Kornkowski M J，et al.Adverse drug events in high risk older outpatients［J］.J Am Geriatrics Soc，1997，45(8):945-948.

［7］黃林清，徐傳福.開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)察之我見［J］.中國(guó)藥房，1995，6(4):30.

［8］嚴(yán)寶霞.臨床藥學(xué)各論［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，1999:402.

［9］凌春燕，管媛媛.老年人藥物不良反應(yīng)及合理用藥干預(yù)［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27(7):942-943.

［10］Ellis S，Shumaker S，Sieber W，et al.Adherence to pharmacological interventions.Current trends and future directions.The Pharmacological Intervention Working Group［J］.Control Clin Trials，2000，21(5 Suppl):218-225.

［11］何科，王苑蓉.我院118例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(4):125，128.

［12］于親德.常見不合理用藥原因分析與對(duì)策探討［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，23(4):960-961.

［13］王宏，李金晏.基層醫(yī)院不合理用藥情況探討［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(10):130.

［14］李連新，付燕霞.我院門診不合格處方分析及整改措施［J］.臨床誤診誤治，2011，24(3):93-94.

［15］齊曉漣，王育琴.老年不同人群用藥依從性的調(diào)查分析［J］.中國(guó)藥學(xué)雜志，2002，37(2):141-143.

［16］陸尤，潘磊.藥品不良反應(yīng)116例分析［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(1):32-34.

［17］王寶珍.老年人用藥特點(diǎn)及注意事項(xiàng)［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(12):39-40.

［18］梁坤，李慶鋒.老年人用藥禁忌與合理用藥［J］.臨床合理用藥，2011，4(1B):135.