高麗華，孫 宇

近年隨著透析質(zhì)量的提高，血液透析患者的中位生存期明顯延長，而隨著慢性腎衰竭病程的延長，血液透析患者由于合并冠心病等基礎(chǔ)疾病，慢性心功能不全的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。心功能的下降、超濾脫水過多過快、有效循環(huán)血容量不足等因素的綜合作用導(dǎo)致患者透析過程中容易出現(xiàn)低血壓，甚至需要提前結(jié)束透析治療，嚴(yán)重影響透析質(zhì)量。我院透析中心對尿毒癥合并慢性心功能不全反復(fù)發(fā)生透析相關(guān)性低血壓20例采用黃芪注射液聯(lián)合50%葡萄糖注射液治療，改善了左心室功能，明顯減少了透析過程中低血壓的發(fā)生，療效良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象與分組 選擇2009年1月—2010年12月在我院透析過程中反復(fù)發(fā)生低血壓的尿毒癥合并慢性心功能不全的患者40例，其中慢性腎炎12例，高血壓性腎損害7例，糖尿病腎病13例，多囊腎2例，藥物性腎損害2例，高尿酸血癥腎損害2例，梗阻性腎病2例。有慢性心功能不全的癥狀及體征，心電圖檢查可見冠狀動脈供血不足之改變:ST段壓低，T波低平;超聲心動圖左心室射血分數(shù)(LVEF)＜50%。低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-2］:①出現(xiàn)打哈欠、頭暈、心悸、胸悶、惡心、嘔吐、黑矇等低血壓癥狀;②透析過程中收縮壓＜90 mmHg，或者平均動脈壓較透析前下降30 mmHg以上。每次超濾1.5～4.0 kg，約占體重的4% ～7%。本組40例全部排除合并感染、外傷、腫瘤等并發(fā)癥，均進行糾正腎性貧血、低蛋白血癥等治療，使血紅蛋白高于90 g/L，血清白蛋白高于35 g/L時進入臨床觀察階段。將40例隨機分成兩組，每組各20例，對照組男11例，女9例;觀察組男12例，女8例。兩組性別、年齡、血紅蛋白、腎功能、血清白蛋白、LVEF、血壓、超濾量等方面的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組尿毒癥合并慢性心功能不全透析治療前一般情況比較(±s)

表1 兩組尿毒癥合并慢性心功能不全透析治療前一般情況比較(±s)

注:對照組常規(guī)血液透析過程中加50%葡萄糖注射液持續(xù)靜脈滴注，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用黃芪注射液

組別 例數(shù) 年齡(歲) 血紅蛋白(g/L)腎小球濾過率(ml/min)血清白蛋白(g/L)左心室射血分數(shù)(%)血壓(mmHg)收縮壓 舒張壓 平均動脈壓 超濾量(ml)觀察組 20 55.7 ±13.0 99.1 ±5.1 11.9 ±1.5 43.7 ±4.2 35.8 ±3.6 120.2 ±15.6 76.2 ±8.6 91.1 ±10.5 2737.9 ±582.9對照組 20 56.2 ±12.3 99.9 ±5.6 11.9 ±1.7 43.8 ±4.0 36.0 ±3.6 119.0 ±15.6 76.1 ±8.9 90.7 ±11.0 2741.7 ±672.6

1.2 透析方法 兩組均用日本日機裝DBB-27透析機，日本NIPRO醋酸膜130G透析器，碳酸氫鹽透析液，血流量200～250 ml/min，透析液溫度36～37℃，規(guī)律血液透析至少1年以上，每周3次，每次4 h，透析當(dāng)日高血壓患者停用降壓藥1次。對照組常規(guī)血液透析，開始1 h后加50%葡萄糖注射液60～100 ml持續(xù)靜脈滴注，觀察組在此基礎(chǔ)上加用黃芪注射液20 ml持續(xù)靜脈滴注，4周為1個療程，2個療程之后觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)為治療前與治療后的不同時間(透析開始與透析2、4 h)的收縮壓、平均動脈壓以及治療前與治療后的LVEF。療效評價［3-4］:①顯效:無低血壓癥狀，收縮壓 ＞90 mmHg，或平均動脈壓上升 ＞10 mmHg，LVEF上升＞10%;②好轉(zhuǎn):低血壓癥狀明顯好轉(zhuǎn)，收縮壓＞90 mmHg，或者平均動脈壓上升0～10 mmHg，LVEF上升＞10%;③無效:LVEF上升0～10%，低血壓癥狀無好轉(zhuǎn)，收縮壓＜90 mmHg，或者平均動脈壓無變化或下降，LVEF無變化或下降。顯效+好轉(zhuǎn)為有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，所有計量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組內(nèi)及組間比較使用成組t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 低血壓發(fā)生率比較 兩組各進行血液透析治療260人次，觀察治療過程中觀察組發(fā)生低血壓43人次，發(fā)生率16.5%，對照組發(fā)生低血壓77人次，發(fā)生率29.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 血壓比較 兩組內(nèi)比較治療后與治療前的血壓均值變化有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05，P＜0.01);組間比較透析2 h、4 h及回血結(jié)束后觀察組收縮壓、平均動脈壓均高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05，P ＜0.01)，見表2。

2.3 LVEF比較 觀察組治療前LVEF為(35.8±3.6)%，治療后為(46.5±5.0)%;對照組治療前LVEF為(36.0±3.6)%，治療后為(39.5±5.4)%。兩組治療后LVEF均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.4 療效評價比較 觀察組有效18例，無效2例，有效率為90%(18/20);對照組有效11例，無效9例，有效率為55%(11/20)。觀察組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。0.05，fP ＜0.01

表2 兩組尿毒癥合并慢性心功能不全患者不同透析時間的血壓比較(±s，mmHg)

表2 兩組尿毒癥合并慢性心功能不全患者不同透析時間的血壓比較(±s，mmHg)

注:對照組常規(guī)血液透析過程中加50%葡萄糖注射液持續(xù)靜脈滴注，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用黃芪注射液;組內(nèi)比較:與透析開始比較，aP ＜0.05，bP ＜0.01;與透析 2 h比較，cP ＜0.05，dP ＜0.01;與透析 4 h比較，eP ＜0.05;與對照組比較，gP ＜

透析2 h組別 例數(shù) 透析開始收縮壓 平均動脈壓透析4 h 回血結(jié)束收縮壓 平均動脈壓 收縮壓 平均動脈壓 收縮壓 平均動脈壓觀察組 20 112.5 ±8.4 86.1 ±7.9 106.6 ±8.0ag 83.2 ±5.5f 99.7 ±9.2bcg76.3 ±5.4bdf103.9 ±9.7bg 79.6 ±6.9bg對照組 20 109.5 ±9.0 86.0 ±6.3 100.8 ±8.1b 77.8 ±5.7b 93.5 ±9.1bc71.2 ±5.3bd 97.3 ±8.8b 75.1 ±6.1be

3 討論

低血壓是透析中主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率為20% ～40%［5］。尤其好發(fā)于老年人、糖尿病或心血管疾病患者，而上述人群都存在著不同程度的左心功能減退。透析過程中低血壓的發(fā)生與許多因素有關(guān)，如心臟灌注減少或血管張力下降及血流動力學(xué)改變，心臟收縮和舒張功能異常等。透析過程中頻繁發(fā)生低血壓不但增加患者痛苦，而且影響透析的充分性，增加醫(yī)務(wù)人員的工作量。

本組均存在慢性心功能不全的癥狀及體征，左心室功能(LVF)是影響血液透析患者長期預(yù)后的重要因素［6］，25% ～50%的透析患者可發(fā)生心功能不全，而透析中發(fā)生心肌缺血是導(dǎo)致LVF受損的重要原因［7-9］。心肌缺血的發(fā)生可能與透析中血容量減少、低氧血癥等因素導(dǎo)致的有效血容量不足、冠脈痙攣有關(guān)。透析患者在一過性心肌缺血后，即使灌注得以恢復(fù)，LVF受損也將持續(xù)一段時間，反復(fù)發(fā)生的心肌缺血產(chǎn)生的累積效應(yīng)終將導(dǎo)致心肌冬眠，繼而引起慢性缺血性心臟病，導(dǎo)致心功能不全［10］，這可能是導(dǎo)致維持性血液透析患者心功能受損的重要因素。透析過程中心肌缺血可表現(xiàn)為血壓降低，伴心前區(qū)不適、胸悶、心慌等癥狀。LVEF是反映LVF較為直觀的指標(biāo)［11］，透析中發(fā)生心肌缺血造成心肌頓抑影響了LVF，造成了LVEF的降低。

黃芪，是豆科黃連屬植物膜莢黃芪的干燥根，其主要含有皂苷類、黃酮類、多糖類、生物堿及氨基酸等多種成分。具有“炙用補中，益元氣，生血，生肌”之功能［12-14］。黃芪改善心功能的有效成分是黃芪皂苷，能改善心肌細胞的收縮功能及舒張功能。其作用機制是通過增加心肌環(huán)磷酸腺苷含量，抑制心肌細胞膜Na+-K+-ATP酶活性而發(fā)揮正性肌力作用［15-18］。而改善心臟收縮功能主要與調(diào)控細胞內(nèi)鈣轉(zhuǎn)運有關(guān)［19-21］，并能清除自由基，保護缺氧、缺血的心肌細胞，從而增強心肌收縮力，提高LVEF、高峰射血率、相對心搏量，提高心臟泵功能［22］。且黃芪皂苷的正性肌力作用無心率增快、增加心肌耗能、致心律失常等不良反應(yīng)［23-24］。此次對尿毒癥合并慢性心功能不全反復(fù)發(fā)生透析過程中低血壓的維持性血液透析患者，在維持靜脈滴注高滲葡萄糖注射液的基礎(chǔ)上加用黃芪注射液8周，通過觀察透析2 h、4 h及回血后收縮壓、平均動脈壓、左室射血分數(shù)，觀察組3個指標(biāo)較對照組均有所提高，從而改善了透析患者的LVF，增加了患者對低血壓的耐受性，效果較好，臨床值得推廣。

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