西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院（西安710004） 羅振國 薛榮亮

小兒自控力差，語言溝通困難，手術(shù)麻醉常用保留自主呼吸的靜脈麻醉或氣管插管全身麻醉［1］。腋路臂叢阻滯易定位，阻滯成功率高。羅哌卡因具有良好的運動感覺分離及毒副作用小的特點。我們采用羅哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉用于小兒上肢骨科手術(shù)，觀察其有效性和安全性。

資料與方法

1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級，年齡0～16歲，體重8～20kg，行上肢骨科手術(shù)患兒80例，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異?；蛴兄車窠?jīng)病變者排除。手術(shù)時間20～70min。隨機分為腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉組（A組）和常規(guī)氯胺酮麻醉組（B組），各40例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

2 麻醉方法 術(shù)前禁食6h，禁飲4h，病房先期用留置針和三通開放靜脈。術(shù)前30min常規(guī)肌注阿托品0.015mg／kg。兩組患兒入手術(shù)室后持續(xù)監(jiān)測 MAP、HR、RR、SpO2，輸注林格氏液10ml／kg·h，常規(guī)面罩吸氧，靜注氯胺酮2mg／kg行基礎麻醉。A組患兒仰臥位，頭偏向健側(cè)，患肢行敬禮狀上舉，常規(guī)皮膚消毒，在腋動脈搏動最強點上緣用7號針頭垂直進針，觀察針尾隨動脈擺動強烈時，回抽無血，緩慢注入0.25%羅哌卡因0.5～0.6ml／kg，測試麻醉效果滿意后開始手術(shù)。B組肌注氯胺酮6mg／kg，并靜注咪唑安定0.05～0.1mg／kg后開始手術(shù)?；純盒g(shù)中出現(xiàn)明顯體動或HR明顯增快時靜脈注射氯胺酮1mg／kg。

3 觀察項目及統(tǒng)計學處理 觀測記錄 MAP、HR、RR、SpO2，記錄骨膜刺激最強即骨折復位時的HR、MAP，氯胺酮總用量，蘇醒時間（指最后給藥至患兒呼之睜眼的時間）及蘇醒期不良反應，并記錄有無局麻藥中毒的發(fā)生。觀察術(shù)畢肢體運動和感覺恢復情況及有無神經(jīng)損傷。計量數(shù)據(jù)以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗

結(jié) 果

兩組麻醉效果滿意，無局麻藥中毒發(fā)生。A組患兒肢體的感覺及運動均恢復正常，未發(fā)現(xiàn)任何神經(jīng)損傷。術(shù)中所有患兒在吸氧2～3L／min下SpO2均為100%。A組患兒骨折復位時HR顯著小于B組（P＜0.05）（表1）。A組蘇醒時間短于B組（P＜0.05），A組氯胺酮總用量少于B組（P＜0.05），A組蘇醒期不良反應發(fā)生率少于B組（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患兒骨折復位時HR和MAP比較（±s）

表1 兩組患兒骨折復位時HR和MAP比較（±s）

注：與B組比較＊P＜0.05

組 別 n HR（次／min） MAP（mmHg）A 40 102.3±8.3＊71.3±6.1 B 40 121.2±10.6 73.2±5.9

表2 兩組患兒蘇醒時間、氯胺酮總用量及蘇醒期不良反應比較

討 論

經(jīng)肌間溝入路的臂叢神經(jīng)阻滯在上肢骨科手術(shù)麻醉中多見，阻滯的成功依賴于操作者良好的技術(shù)和患者對穿刺異感的準確訴說，即使操作者經(jīng)驗豐富，也難以保證阻滯的精確定位和效果確切［2］，幼兒解剖標識不明顯，異感定位難以配合［3］，限制了肌間溝入路的使用，因此在小兒行肌間溝入路的臂叢神經(jīng)阻滯有一定困難。腋路阻滯不需小兒對穿刺異感的訴說。小兒腋鞘容量相對較小，神經(jīng)細、鞘膜及結(jié)締組織隔膜均較薄，有利于局麻藥的浸潤與擴散［4］，小兒神經(jīng)纖維缺乏髓鞘，局麻藥更易滲透，神經(jīng)纖維郎飛結(jié)間的距離短，低濃度局麻藥也能產(chǎn)生滿意的麻醉效果。腋路對小兒正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)均會完全阻滯，而且相比喙肱阻滯法經(jīng)典腋路阻滯也能取得良好的肌皮神經(jīng)組織效果［5］，對于止血帶的不適能產(chǎn)生良好的阻滯效果。

氯胺酮是小兒手術(shù)麻醉常用藥，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。靜脈給予小劑量0.25～0.5mg／kg用于疼痛性操作的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，呼吸道分必物增多和嘔吐及術(shù)后夢魘或幻覺是氯胺酮的主要副反應，其作用時間與劑量呈正相關，劑量越大，作用時間越長。A組神經(jīng)阻滯可以取得滿意的麻醉效果對氯胺酮的需求大大減少，氯胺酮用量少，蘇醒快，甚至手術(shù)未結(jié)束已醒，提高了圍術(shù)期的安全，縮短了在PACU的時間，降低了住院時間。B組單純使用氯胺酮麻醉，用量大、蘇醒時間長。不良反應如呼吸道分泌物增加，交感興奮，術(shù)后惡心嘔吐較多。氯胺酮麻醉由于對骨膜鎮(zhèn)痛效果較差，不能有效地抑制術(shù)中的牽拉反應［6］。氯胺酮麻醉術(shù)后仍需禁食，考慮術(shù)前長時間禁飲食易引起小兒脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。腋路臂叢阻滯麻醉后，患兒禁食時間縮短，保證了小兒正常生理需要。羅哌卡因的化學結(jié)構(gòu)為純S型對映異構(gòu)體，是一種新型長效的局部麻醉藥物，具有良好的感覺運動分離效應，高劑量時可產(chǎn)生外科麻醉，低劑量時可產(chǎn)生感覺阻滯僅伴有局限的非進行性的運動神經(jīng)阻滯，具有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應［7］。0.25%羅哌卡因運動功能恢復時間短，而感覺功能恢復時間長，一定意義上起到術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用，更有利于患兒進行早期功能鍛煉。

總之，羅哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術(shù)麻醉效果滿意，術(shù)后清醒快質(zhì)量好，圍術(shù)期安全性高，優(yōu)于單純氯胺酮麻醉，是小兒上肢骨科手術(shù)的一種安全有效的麻醉方式。

［1］ 王向兵，劉 偉.氯胺酮復合丙泊酚用于小兒靜脈麻醉配伍劑量探討［J］.陜西醫(yī)學雜志，2007，36（11）：2532－1533.

［2］ 徐仲煌，黃宇光，任洪智，等.神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2001，17（4）：278－279.

［3］ 崔旭蕾，任洪智.小兒外周神經(jīng)阻滯的臨床應用進展［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23（12）：702－703.

［4］ 安 剛.嬰幼兒麻醉學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：574.

［5］ 曾因明，鄧小明.米勒麻醉學［M］.6版.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2006：1752.

［6］ 盛卓人.實用臨床麻醉學［M］.3版.沈陽：遼寧科學技術(shù)出版社，1996：112.

［7］ Mc Clellan KJ.Ropivacaine：an update of us use in regional anesthesia［J］.Drugs，2000，60（5）：1065－1093.