孫彩娟　左昔清　凌莉萍　黃曉昳

[摘要] 目的 探討重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)（ICU）患者呼吸道感染的病原菌分布及耐藥性，以指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。 方法 回顧性分析ICU病區(qū)2010年1月～2011年11月痰培養(yǎng)分離出的主要病原菌及耐藥性情況。 結(jié)果 987例痰標(biāo)本共分離病原菌362株，陽性率36.7％。其中革蘭陰性桿菌(G-)占73.21％，主要有銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌；革蘭陽性球菌(G+)占19.34％，主要為金黃色葡萄球菌；真菌占7.45％。藥敏結(jié)果表明，所有革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢。 結(jié)論 革蘭陰性桿菌仍是ICU病區(qū)肺部感染的主要病原菌，其中鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌占據(jù)前2位，真菌感染占有一定比例，多重耐藥現(xiàn)象較嚴(yán)重。因此加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測、合理應(yīng)用抗菌藥物、預(yù)防交叉感染十分重要。

[關(guān)鍵詞] 呼吸道感染；痰培養(yǎng)；耐藥性；合理用藥；院感控制

[中圖分類號] R446.5[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）29-0081-03

目前臨床上抗菌藥物越來越多，亂用、濫用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生及耐藥菌株引起的感染日益嚴(yán)重。ICU患者由于基礎(chǔ)性疾病多、長期臥床、機(jī)體免疫力差及機(jī)械通氣、反復(fù)吸痰等原因，感染率比普通患者高出幾倍。筆者對ICU分離菌株和耐藥性進(jìn)行監(jiān)測及統(tǒng)計，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

由我院ICU病區(qū)2010年1月～2011年11月送檢的痰標(biāo)本分離培養(yǎng)并由?？迫藛T無菌操作采集而得。痰標(biāo)本培養(yǎng)前先行涂片，鏡檢示白細(xì)胞與上皮細(xì)胞的比例＞2.5者為合格痰[1]，不合格者重留。

1.2 試劑與儀器

血平板購自杭州威晟生物科技有限公司，麥康凱平板、M-H瓊脂平板自配，麥康凱瓊脂粉購自杭州天和微生物試劑有限公司，M-H瓊脂粉、抗菌藥物紙片購自英國Oxoid公司，細(xì)菌鑒定應(yīng)用VITEK 2 COMPACT全自動微生物分析儀。

1.3 細(xì)菌鑒定

手工鑒定參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3版）[2]操作，將合格痰標(biāo)本以劃線分離法直接接種于麥康凱平板（杭州天和）及血培養(yǎng)基（杭州威晟生物科技有限公司）上，在培養(yǎng)箱中經(jīng)37℃、24～48 h孵育，挑選可疑菌落用革蘭染色、氧化酶及O-F試驗進(jìn)行初步鑒定，再將可疑菌落用生理鹽水稀釋后在VITEK 2 COMPACT 全自動微生物分析儀上鑒定。

1.4 藥敏試驗

采用紙片擴(kuò)散法（K-B），對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌進(jìn)行產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）測定，對葡萄球菌進(jìn)行耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）篩選試驗。試驗操作與結(jié)果判讀按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）2008版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.5 質(zhì)量控制

質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853、大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、肺炎鏈球菌ATCC 49619，均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

本院ICU病區(qū)2010年1月～2011年11月送檢的痰標(biāo)本一共987份，其中分離培養(yǎng)出的陽性標(biāo)本有362份，陽性分離率為36.7％。其中鮑曼不動桿菌87株，占該科所有陽性標(biāo)本的24.03％；銅綠假單胞菌98株，占27.07％；肺炎克雷伯菌42株，占11.61%；白色念珠菌27株，占7.45％；金黃色葡萄球菌62株，占17.13％；大腸埃希菌10株，占2.76％；其他細(xì)菌占9.96％。見表1。

表1 ICU痰培養(yǎng)362株病原菌分布構(gòu)成比

2.2 病原菌藥敏結(jié)果

G-桿菌中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對阿莫西林、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明和頭孢呋辛的耐藥率極高，大腸埃希菌對復(fù)方新諾明耐藥率高達(dá)81.13％；肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對頭孢菌素類和單環(huán)菌素類的耐藥率為22.58％～100％，見表2。G+球菌中金黃色葡萄球菌占88.6%，其中MRSA比例達(dá)到80.7%，但尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥菌株。真菌分離基本上均為白假絲酵母，從耐藥分析可見敏感性最佳為兩性霉素B和氟胞嘧啶，但對氟康唑和伊曲康唑的耐藥性有逐步增高的趨勢。見表3。

3 討論

3.1 分離病原菌的分析

ICU的患者都是基礎(chǔ)性疾病重、多的患者，多數(shù)是從其他科室轉(zhuǎn)入的重癥患者，氣管插管、機(jī)械通氣、留置胃管、深靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等有創(chuàng)操作常見，并且整體住院時間長，免疫功能較低下。加上ICU廣譜抗生素、激素、營養(yǎng)性藥物使用的幾率較多，導(dǎo)致了院內(nèi)肺部感染率比其它病區(qū)普遍增高[3]。從上述資料可以看出，ICU病區(qū)痰標(biāo)本的陽性率很高，達(dá)到36.7％。從痰陽性標(biāo)本病原菌的分布看，痰培養(yǎng)病原菌以G-桿菌為主，占73.21%，主要是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等一些條件致病性G-桿菌所致的感染為主，與文獻(xiàn)報道[4]基本一致。G+球菌占19.34％，主要是金黃色葡萄球菌。真菌占7.45％，這和ICU病區(qū)老年患者多、廣譜抗生素使用廣泛相關(guān)。

3.2 耐藥性分析

從表2、表3顯示，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對阿莫西林、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明和頭孢呋辛的耐藥率極高，大腸埃希菌對復(fù)方新諾明耐藥率高達(dá)81.13％；肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對頭孢菌素類和單環(huán)菌素類的耐藥率為22.58％～100％,對哌拉西林/他巴唑坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥性明顯減低，為6.45%和10.34%；大腸埃希菌對頭孢菌素類和單環(huán)菌素類的耐藥率為35.85％～98.15％，可能與這2種菌中多數(shù)菌株產(chǎn)生了ESBLs有關(guān)。ESBLs是一種由質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解氧亞氨基-內(nèi)酰胺的一類β-內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)ESBLs菌株幾乎對所有的青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)菌素類表現(xiàn)耐藥[5]。鮑曼不動桿菌泛耐藥性嚴(yán)重，對磺胺類、青霉素類、單環(huán)菌素類和喹諾酮類藥物耐藥率高達(dá)79.41％～100％，對碳青霉烯類和加酶抑制劑β-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥率達(dá)到了66．67％～79.49％，只對目前使用越來越少的阿米卡星敏感率達(dá)到了84.62%。近幾年來廣泛多重耐藥已成為鮑曼不動桿菌臨床治療的難題，原因可能是鮑曼不動桿菌能產(chǎn)生多種酶，如β-內(nèi)酰胺酶、ESBLs、AmpC酶和碳青霉烯酶等[6]。銅綠假單胞菌為非發(fā)酵菌中的假單胞菌屬，廣泛分布于自然界、正常人皮膚、腸道和呼吸道中，為條件致病菌。本病區(qū)該病菌對青霉素、喹諾酮、磺胺類耐藥性高，阿米卡星、碳青霉烯類和加酶抑制劑β-內(nèi)酰胺類藥物敏感性較好。

G+球菌中金黃色葡萄球菌占88.6%，其中MRSA比例達(dá)到80.7%，明顯高于相關(guān)報道[7]。原因葡萄球菌屬由于本身產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，隨著三、四代頭孢菌素的大量應(yīng)用，頻繁的動、靜脈置管、人工氣道、留置尿管以及各種引流管等各種有創(chuàng)操作，造成lCU病房MRSA日益嚴(yán)重。但尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥菌株，說明萬古霉素仍是治療MRSA感染的首選藥物[8]。真菌分離基本上均為白假絲酵母，從耐藥分析可見敏感性最佳為兩性霉素B和氟胞嘧啶，但對氟康唑和伊曲康唑的耐藥性有逐步增高的趨勢。原因可能近年來氟康唑和伊曲康唑使用頻率越來越高導(dǎo)致其耐藥菌株的不斷產(chǎn)生，應(yīng)引起重視，避免該類藥物亂用、濫用。

3.3 藥物選擇

藥物選擇由于目前臨床上大量抗生素的使用，使得多菌群藥物敏感度不斷降低，多重耐藥情況較嚴(yán)重。對于指導(dǎo)臨床用藥，應(yīng)該根據(jù)患者的病情酌情選擇[9]。在條件允許的情況下，盡量階梯性給藥，并時刻關(guān)注病菌譜及耐藥性的現(xiàn)狀，掌握未來趨勢，減少習(xí)慣性用藥及經(jīng)驗性用藥以降低臨床耐藥性的發(fā)生。

隨著危重病學(xué)的發(fā)展，重癥監(jiān)護(hù)病房在診治危重患者方面發(fā)揮極其重要的作用，但同時ICU是醫(yī)院易感人群和感染因素較集中的場所，ICU患者中一半的死亡病例與院內(nèi)感染有關(guān)[10]，因此加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測、指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物、預(yù)防交叉感染十分重要。

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（收稿日期：2012-07-11）