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[摘要] 2型糖尿病在我國及世界多國迅速增長，威脅到人類健康，引起了代謝疾病的增長和疾病譜的改變；其伴發(fā)疾病，死亡率及引發(fā)的相關社會問題亟待世界關注，近年來，對于2型糖尿病的治療從單純飲食，運動藥物以及手術轉向了多學科治療模式。胃轉流術（GBP）是目前治療2型糖尿病最有效的治療選擇之一，胃轉流術后的治療管理應該是多學科綜合治療，包括調整飲食結構、增加身體活動量、糾正行為和藥物治療。 多學科綜合治療模式已在惡性腫瘤及 肥胖癥等多種疾病的治療中被大多數國家和醫(yī)院采用，現(xiàn)代多學科優(yōu)勢對于提高胃轉流術的效果和醫(yī)療服務水平，共同探討解決術后難題，促進外科手術水平提高將發(fā)揮越來越重要的作用。

[關鍵詞] 胃轉流手術；多學科治療；2型糖尿病

[中圖分類號] R587.1[文獻標識碼] A[文章編號] 1673—9701（2012）24—0026—02

Integrated multi—disciplinary treatment modalities for the gastric bypass operation in treatment of type 2 diabetes mellitus

ZHANGLihai1 WANG Jiao2 CHEN Fujun1 ZHONG Min1 XIAO Fengxia1 WANGYuesheng3

1. Anorectal surgery，the FirstAffiliated Hospital of Jiamusi University Department of General Surgery，Jiamusi 154003，China；2. Department of Pediatrics，the FirstAffiliated Hospital of Jiamusi University Department of General Surgery，Jiamusi 154003，China；3.Department of General Surgery，the FirstAffiliated Hospital of Jiamusi University，Jiamusi 154003，China

[Abstract] The rapid increase of type 2 diabetes mellitus nationwide and worldwide has threatened human health and caused the increase of metabolic diseases and the changea of disease spectrum. Its co—morbidities， mortality， and relevant socio—economic issues have became global concerns. Integrated multi—disciplinary treatment modalities have emerged in recent years.The gastric bypass operation （GBP） is one of the most effective treatment options for type 2 diabetes mellitus. The management after the gastric bypass operation should be multi—disciplinary and comprehensive， including dietary adjustment physical exercise， behavioral intervention and drug therapy. Multi—disciplinary treatment modalities for tumors， obesity， other diseases have been widely adopted.This strategy may play increasingly important roles in improving the treatment effectiveness of the gastric bypass operation. Upgrading healthcare services， and aaddressing interdisciplinary problems.

[Key words] GBP； Multi—disciplinary treatment； Type 2 diabetes mellitus

糖尿病是當今危害人類社會嚴重健康的慢性殺手之一，現(xiàn)在全世界糖尿病患者人數已達1.8億之多，預計到2025年約達到3億人，發(fā)達國家的發(fā)病率為3%～7%，我國的糖尿病發(fā)病率為3.2%，其中2型糖尿病約占發(fā)病率的80%～90%， 對于2型糖尿病的深入研究發(fā)現(xiàn)，隨著社會人口老齡化及生活方式的改變，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，由此產生的各種并發(fā)癥成為一個棘手的問題，治療的長期性、費用的昂貴、多器官受累的出現(xiàn)，已經成為影響人民生活質量提高的一個主要原因。目前主要的治療手段包括飲食性控制、適度的體育鍛煉、生活方式的改變、口服降糖藥物以及使用胰島素治療等，但是在血糖的控制、治療臨床癥狀及處理并發(fā)癥等方面部分患者未能取得滿意的效果，大部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥導致生活質量下降以及糖尿病的惡化。而目前流行的胰島細胞移植和胰腺移植又分別因為供體缺乏、療效不確定性和費用昂貴，在全球無法廣泛開展；而胃轉流手術（GBP）治療2型糖尿病打開了另一扇窗口，找到了另一個渠道，可以讓適合手術的2型糖尿病患者從中受益。

目前胃轉流手術治療2型糖尿病已廣泛應用于臨床，在美國，2009年1月世界糖尿病治療的權威機構美國糖尿病協(xié)會（ADA）正式將GBP術列入《糖尿病防治指南》，將其確定為治療糖尿病的常規(guī)療法，同時GBP也得到了國內外權威機構的許可，例如中華醫(yī)學會、歐洲糖尿病研究協(xié)會、國際糖尿病聯(lián)盟。手術方法上面其中胃腸Roux—en—Y分流術（GBP）和膽胰分流術（BPD）是目前認為治療糖尿病最為推崇的手術方法，療效確切，效果明顯，術后營養(yǎng)代謝障礙并發(fā)癥最少。隨著微創(chuàng)技術在臨床工作中的廣泛應用，腹腔鏡下完成胃轉流手術是目前臨床胃腸外科醫(yī)生集中關注的熱點；微創(chuàng)手術的特點是創(chuàng)傷小、恢復快、痛苦少，大大地減輕了患者對手術的恐懼心理，對手術治療2型糖尿病也起到了積極的推動作用，改變了傳統(tǒng)的糖尿病治療模式和原則，是糖尿病治療領域的革命性變化。

1 GBP手術治療2型糖尿病的原理

目前研究認為，胃轉流手術能引起2型糖尿病患者胃腸激素改變，減輕胰島素抵抗；同時也能刺激胰島細胞分泌胰島素或抑制胰島細胞凋亡，促進胰島細胞增生，達到有效控制血糖、改變2型糖尿病患者癥狀的目的，而且具有并發(fā)癥少、術后血糖不反彈等優(yōu)勢[1]。研究發(fā)現(xiàn)可能存在多條胃腸道激素—胰島軸甚至胃腸道激素—垂體激素—胰島軸。

GBP手術后，食物不再經過胃的遠端、十二指腸和空腸上段，上消化道無食物刺激，黏膜K細胞將不再分泌胰島素抵抗因子，機體胰島素抵抗現(xiàn)象隨之消失。未經完全消化的食物較早地進入中下消化道，通過腸道—胰島軸增加了胰島素的敏感性。同時促進胰島素分泌，減少胰島細胞凋亡并使之增殖，從而使胰島功能得到恢復。

2 GBP手術的適應人群及禁忌證

GBP手術適合于病理性肥胖伴有2型糖尿病患者，尤其是伴有肥胖合并癥的患者，例如高血脂、高血壓和呼吸暫停癥等疾病的患者。2型糖尿病患者的BMI≥30，其中計算公式：體重指數（BMI）=體重（kg）/身高的平方（m2），正常人的BMI在18～25范圍內。2型糖尿病病史<15年的，病程處于早中期的患者（血清胰島素和C肽升高或正常的）。對于病史超過15年以上的，2型糖尿病處于晚期的，伴有胰島功能衰竭的（血清胰島素和C肽降低或者大量B細胞損害喝功能消失），自身免疫性糖尿病，嚴重的器質性疾病的（例如冠心病、腎功能衰竭、腦梗死、惡性高血壓等）不能耐受手術打擊的患者；胃腸功能紊亂，中度糖尿病性胃癱，以及年齡>70歲的不適合此手術。

3 GBP術后的療效觀察

我院自2008年實施了東北三省首例胃轉流手術治療2型糖尿病以來，已經有200多例患者進行了此項手術，在反復大量的動物實驗研究上發(fā)現(xiàn)胃轉流術治療2型糖尿病的機制，初步研究表明：①GBP術能顯著改善2型糖尿病大鼠血糖，提高胰島素水平，與術后胰島細胞數目增多有關。②GBP對2型糖尿病大鼠具有明顯的降糖作用，DPP—IV低分泌和GLP—1的升高在手術治療2型糖尿病過程中起重要作用，但低分泌DPP—IV和高GLP—1對正常大鼠不具有降糖作用。③大鼠2型糖尿病形成與血清CRP水平升高具有相關性；胃轉流術能顯著降低2型糖尿病大鼠血糖及CRP水平，抑制炎癥反應，改善胰島素抵抗。④GBP對2型糖尿病大鼠的降糖作用是多種胃腸激素共同參與的復雜的神經內分泌調節(jié)過程的結果。

我們也同時觀察了40例GBP術后患者，術后分別隨診120 d發(fā)現(xiàn)GBP術后糖化血紅蛋白由5.9%降至5.1%，胰島素抵抗指數由4.5降至1.2，術后胰島素的用量與胰島素抵抗指數呈正相關性。術后1年隨診發(fā)現(xiàn)設置主要隨訪指標為2型糖尿病臨床緩解[空腹血糖<7.0 mmol/L （126 mg/dL）、糖化血紅蛋白<6.5%、不需要控制血糖治療]，結果顯示：所有患者在術后血糖、糖化血紅蛋白、血脂及體重呈逐漸下降趨勢，未發(fā)生明顯的手術并發(fā)癥，進而推斷GBP術能夠明顯緩解2型糖尿病，其主要作用可能在于曠置十二指腸后，多種胃腸激素參與了身體的內分泌調節(jié)過程，但具體機制有待于進一步研究。

4 GBP術后的管理

我們組成了專業(yè)的治療團隊為手術術后的隨訪提供長期的指導、教育以及進行行為的糾正，術后血糖的控制性治療是多學科的參與，包括調整飲食結構、患者活動量，改變不良的飲食習慣以及胰島素的用量調整；例如術后1個月，要隨訪評估治療效果，然后調整胰島素的劑量，并記錄治療方案；術后3個月要隨訪評估效果，調整胰島素劑量，記錄治療方案，還要復查糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能、尿酸、血脂、血漿蛋白、血常規(guī)、血壓、空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹C肽、空腹胰島素。GLP—1、腰圍、臀圍、體重等，術后蛋白質的每天攝入數量，每天的維生素以及微量元素的攝入，防止術后患者的營養(yǎng)不良以及微量元素的缺乏，GBP術后患者的空腹血糖應控制在6.1 mmol/L以下，餐后血糖應控制在10.0 mmoL/L以下，糖化血紅蛋白控制在7%以下，同時警惕低血糖的發(fā)生以及低脂飲食的治療，GBP術后進食量應在術后的數周到數月后循序漸進，允許術后患者調整限制性飲食的計劃，減少腹部的不適感。

5 多學科綜合治療（MDT）的模式

我院自從開展GBP手術以來在全院組建了胃轉流手術治療2型糖尿病的臨床多學科工作團隊，包括營養(yǎng)科、內分泌科、消化科、心內科、呼吸科、麻醉科、ICU、物理診斷科、影像科、婦產科、心理科等學科組成；具體的運行模式如下：患者術前經內分泌科會診后了解患者有沒有意向選擇手術治療，并且根據手術治療2型糖尿病的適應證和禁忌證，初步確定擬手術治療的2型糖尿病患者，通過心內科、呼吸科、消化科等進行聯(lián)合會診后制定出最合理的治療方案，可以避免患者反復掛號、治療建議不一致和缺乏治療連續(xù)性的缺點。術前術后由營養(yǎng)科根據手術需要制定合理的營養(yǎng)膳食計劃，給予低熱卡流食或者半流食，根據具體情況實施個體化方案，確保手術前后的患者營養(yǎng)的需要以及建立良好的飲食習慣，同時配合心理醫(yī)生的干預治療。要為患者制定運動處方，根據患者的年齡、心肺腦功能、肢體活動能力及慢性并發(fā)癥情況，指導患者在運動方面配合治療。開展多學科的宣教及隨診。對于所有GBP手術的患者進行長期的不間斷的隨診，制定合理的復查方案和宣教工作。定期召開多學科治療的討論會議，進行經驗交流和信息反饋，及時處理遇到的問題。

綜上，GBP術的廣泛開展與多學科綜合治療模式的融合是提高術后療效、降低術后并發(fā)癥、深化臨床疾病多學科參與研究的優(yōu)化模式，相信隨著我們對胃轉流手術基礎和臨床應用研究的不斷深入，大規(guī)模循證醫(yī)學的探討，將為手術治療2型糖尿病打開一個全新的視角，造福于更多的2型糖尿病患者，目前更希望的是GBP手術的多學科綜合治療能實現(xiàn)1+1>2的結果，從而極大地改善患者的生活質量和提高治愈率。

[參考文獻]

[1]Ennifer C. Bypassing medicine to treat diabetes[J]. Science，2008，320：438—440.

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[3]張弘瑋，狄建忠，張頻. 外科手術治療2型糖尿病的相關胃腸道激素研究進展[J]. 中華胰腺病雜志，2010，10（5）：380—381.

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（收稿日期：2012—03—21）