席里　楊薇斯　許柏華

[摘要] 目的 探討腸道病毒71型（EV71）感染的手足口病重癥患兒血清中白細(xì)胞介素—6（IL—6）、腫瘤壞死因子—α（TNF—α）水平的變化及其臨床意義。 方法 采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定30例EV71感染的手足口病重癥患兒血清中IL—6、TNF—α水平，并與15例非手足口病患兒進(jìn)行對(duì)照。 結(jié)果 重癥組患兒血清中的IL—6、TNF—α的水平較對(duì)照組明顯升高（P < 0.01）。 結(jié)論 EV71感染重癥患兒血清中有明顯的細(xì)胞因子變化，IL—6、TNF—α可能參與了重癥手足口病的病理過程。

[關(guān)鍵詞] 腸道病毒71型；手足口?。话准?xì)胞介素—6；腫瘤壞死因子—α

[中圖分類號(hào)] R725.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673—9701（2012）24—0159—02

手足口病是由多種腸道病毒引起的傳染病，近年來，腸道病毒71型是我國(guó)重癥手足口病的主要病原。EV71感染除了引起手足口病以外，還能夠引起無菌性腦膜炎、腦干腦炎和脊髓灰質(zhì)炎樣的麻痹等多種與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的疾病。手足口病的少數(shù)高?；純?，一旦發(fā)展為重癥，短期內(nèi)能迅速發(fā)展為肺水腫、循環(huán)衰竭，各種救治措施無效，常常在短期內(nèi)死亡。免疫活性細(xì)胞產(chǎn)生的炎性細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素—6（IL—6）、腫瘤壞死因子—α（TNF—α）等在機(jī)體抗感染、凝血、發(fā)熱、休克、惡病質(zhì)等多種病理生理過程中的作用已越來越明顯，抗病毒及免疫調(diào)節(jié)作用也引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。本研究對(duì)腸道病毒71型（EV71）感染的手足口病重癥患兒進(jìn)行了血清中IL—6、TNF—α水平的測(cè)定，分析其水平的變化及探討其內(nèi)在的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

病例選自2011年6～12月在我科病房住院并確診的腸道病毒71型（EV71）感染的重癥手足口病患兒30例，其中男19例、女11例；年齡11個(gè)月～5歲，平均（2.5±0.6）歲。診斷符合2010版《手足口病診療指南》重癥手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，大便EV71病毒檢測(cè)全部陽性。正常對(duì)照組共15例，男9例、女6例；年齡9個(gè)月～6歲，平均（2.9±0.5）歲，選自入托查體及健康查體患兒。

1.2 方法

所有研究對(duì)象均于入院次日空腹抽取靜脈血2 mL離心后置—20℃冰箱內(nèi)保存待測(cè)，血清標(biāo)本留取時(shí)間不超過24 h。IL—6、TNF—α測(cè)定采用德國(guó)西門子ADVIA Centaur全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法。試劑由德國(guó)西門子公司提供，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

資料的錄入及分析均采用SAS9.0統(tǒng)計(jì)軟件，主要統(tǒng)計(jì)分析方法包括一般統(tǒng)計(jì)描述、成組比較的t檢驗(yàn)，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

重癥手足口病患兒血清中IL—6、TNF—α水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

3 討論

腸道病毒71型感染重癥多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。通常情況下，EV71感染引起的手足口病在臨床癥狀等方面與柯薩奇病毒引起的手足口病難以區(qū)別，但EV71感染的手足口病很容易引起無菌性腦膜炎、腦干腦炎和脊髓灰質(zhì)炎樣的麻痹等多種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腸道病毒71型感染的少數(shù)高?；純?，一旦發(fā)展為重癥，短期內(nèi)能迅速發(fā)展為肺水腫、循環(huán)衰竭，各種救治措施無效，常常在短期內(nèi)死亡，使醫(yī)務(wù)人員措手不及，有時(shí)家長(zhǎng)難以理解，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛，處于尷尬的境地。在腸道病毒71型感染的重癥患兒中，肺水腫是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高，既往一直認(rèn)為腦干損傷是發(fā)生肺水腫的重要原因[1，2]，但在關(guān)于手足口病肺水腫機(jī)制的研究中發(fā)現(xiàn)，有腦干損傷的實(shí)驗(yàn)猴中并未出現(xiàn)肺水腫[3]，因此可能存在其他機(jī)制導(dǎo)致EV71相關(guān)肺水腫。目前已有越來越多的研究表明炎性細(xì)胞因子白細(xì)胞介素—6（IL—6）、腫瘤壞死因子—α（TNF—α）的亢進(jìn)與肺水腫的發(fā)生有關(guān)[4—6]。

IL—6作為細(xì)胞因子家族中的主要核心成員，可由多種細(xì)胞產(chǎn)生。IL—6所具有的多生物學(xué)功能，在抗感染、腫瘤、免疫性疾病及免疫調(diào)節(jié)等諸多方面發(fā)揮重要作用。通常情況下正常人血清中含有微量IL—6，在炎癥、感染和某些腫瘤等情況下血清中IL—6的含量會(huì)有不同程度上升。在異常情況下，IL—6的升高可能會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響，造成組織損害和加重病情發(fā)展。Kossmann等發(fā)現(xiàn)腦損傷患者血清和腦脊液中的IL—6水平反應(yīng)性升高。有研究證實(shí)中樞星形膠質(zhì)細(xì)胞、下丘腦和垂體前葉自分泌IL—6，在IL—1或TNF—α刺激下分泌能力明顯增強(qiáng)[4]。腸道病毒71型感染的重癥患兒發(fā)病過程中的高熱與IL—6對(duì)下丘腦體溫中樞的調(diào)節(jié)作用有關(guān)，IL—6極有可能同時(shí)參與患兒的腦損傷和局部炎癥。一直被認(rèn)為受血腦屏障保護(hù)的“中樞特異免疫器官”也因細(xì)胞因子的進(jìn)入而受累[4]。Lin等[6]研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)源性肺水腫（NPE）病例組血IL—6水平明顯增高，>70 pg/mL的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均達(dá)到100%。本研究中腸道病毒71型感染的重癥患兒血清IL—6水平增高與以上文獻(xiàn)相符，同時(shí)提示IL—6參與了重癥手足口病的病理生理過程。

TNF—α是一種由單核巨噬細(xì)胞分泌的具有多種生物活性的多肽調(diào)節(jié)因子，其生物學(xué)活性表現(xiàn)根據(jù)發(fā)揮作用的濃度高低而有所不同。正常情況下，它在機(jī)體內(nèi)的濃度較低，具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，抗感染、抗腫瘤、促進(jìn)細(xì)胞增殖分化等多種生理功能，對(duì)機(jī)體具有保護(hù)作用。而高濃度的TNF—α不僅無助于抗感染，而且還是重要的炎癥遞質(zhì)，可介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的許多病理生理過程，引起局部炎癥反應(yīng)，使機(jī)體器官甚至多系統(tǒng)受損。目前實(shí)驗(yàn)證明由TNF—α介導(dǎo)的炎性損傷過程可能是NPE發(fā)生的機(jī)制之一。TNF—α升高的原因可能是因?yàn)槟c道病毒71型感染的重癥患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累后交感興奮，全身血管收縮，組織缺血缺氧，使單核—巨噬細(xì)胞被激活，釋放大量TNF—α。TNF—α介導(dǎo)NPE發(fā)生的機(jī)制主要是導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加；同時(shí)還可直接促進(jìn)花生四烯酸代謝產(chǎn)物和氧自由基的釋放。本研究表明腸道病毒71型感染的重癥患兒血清TNF—α明顯升高，其參與重癥手足口病的病理過程，與其誘生的IL—6協(xié)同參與整個(gè)腦組織的損傷，構(gòu)成炎性細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)破壞血腦屏障，由神經(jīng)細(xì)胞自分泌的和血循環(huán)中的TNF—α共同引起重癥手足口病的一系列臨床癥狀。

綜上所述，腸道病毒71型感染的重癥患兒血清中IL—6、TNF—α水平的增高，表明其參與了重癥手足口病的病理過程，為臨床上早期使用靜脈注射丙種球蛋白抗免疫治療可明顯改善本病的臨床療效及預(yù)后提供了理論依據(jù)。IL—6、TNF—α的測(cè)定已廣泛應(yīng)用于臨床，大量的研究已證明IL—6、TNF—α參與了許多疾病的病理生理過程，在疾病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，為臨床診斷、療效觀察、預(yù)后判斷提供重要依據(jù)。因此，臨床上應(yīng)針對(duì)IL—6、TNF—α的過度產(chǎn)生和釋放，加強(qiáng)研究相應(yīng)細(xì)胞因子拮抗劑及免疫調(diào)節(jié)劑，以抑制上述細(xì)胞因子對(duì)機(jī)體組織的損傷和及早控制病情。

[參考文獻(xiàn)]

[1]McMinn P，Stratov I，Nagarajan L，et al. Neurological manifestation of enterovirus 71 infection in children during an outbreak of hand—foot—and—mouth disease in Western Australia[J]. Clin Infect Dis，2001，32（2）：236—242.

[2]Wang SM，Liu CC，Tseng HW，et al. Clinical spectrum of enterovirus 71 infection in children in southern Taiwan， with an emphasis on neurological complications[J]. Clin Infect Dis，1999，29（1）：184—190.

[3]William Tong CY，Bible JM. Global epidemiology of enterovirus 71[J]. Future Virol，2009，4（5）：501—510.

[4]Wang SM，Lei HY，Huang MC，et al. Modulation of cytokine production by intravenous immunoglobulin in patients with enterovirus 71—associated brainstem encephalitis[J]. J Clin Virol，2006，37（1）：47—52.

[5]Chang LY，Hsiung CA，Lu CY，et al. Status of cellular rather than humoral immunity is correlated with clinical outcome of enterovirus 71[J]. Pediatr Res，2006，60（4）：466—471.

[6]Lin TY，Chang LY，Huang YC，et al. Different proinflammatory reactions in fatal and non—fatal enterovirus 71 infections： implications for early recognition and therapy[J]. Acta Paediatr，2002，91（6）：632—635.

（收稿日期：2012—05—08）