楊建玲　陳新　張素麗

[摘要] 目的 通過(guò)前方牽引器和2X4固定矯治器治療前牙反（牙合）的回顧性分析，探討兩種治療方法的作用、機(jī)制及效果，為臨床治療提供參考。 方法 71例采用前方牽引矯治器治療，71例采用2X4固定矯治器治療；兩組治療前后拍攝頭顱側(cè)位片，由同一醫(yī)師進(jìn)行描繪定點(diǎn)及測(cè)量結(jié)果，并比較兩組治療前后軟硬組織的變化。 結(jié)果 前牙反（牙合）解除，建立前牙正常的覆（牙合）覆蓋關(guān)系；磨牙基本中性關(guān)系；患者的凹面型有明顯的改善。前方牽引組患者治療后的SNA角、ANB角、U1—SN角、S—N—Sn角、Sn—N—B角 差值與2X4固定矯治組相比，兩者有差異（P﹤0.05）。 結(jié)論 前牙反（牙合）最佳矯治年齡為替牙早期，矯治方法據(jù)致病機(jī)制的不同進(jìn)行選擇，對(duì)于牙源性、功能性的前牙反（牙合），宜選擇2X4固定矯治治療，對(duì)于上頜發(fā)育不足的前牙反（牙合），宜選擇前方牽引進(jìn)行矯形治療。

[關(guān)鍵詞] 前方牽引器；2X4固定矯治器；前牙反牙合；替牙期

[中圖分類(lèi)號(hào)] R783[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673—9701（2012）24—0147—02

前牙反（牙合）是兒童替牙期常見(jiàn)的錯(cuò)（牙合）畸形，它對(duì)口腔功能、顏面美觀和心理健康有嚴(yán)重影響。常因上頜發(fā)育不足、下頜過(guò)度或復(fù)合因素造成，并且隨著患者的年齡增長(zhǎng)有逐漸加重的趨勢(shì)，而替牙期兒童的頜骨正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，此期進(jìn)行治療頜骨的改建反應(yīng)較好[1]。目前治療替牙期前牙反（牙合）的主要方法包括前方牽引器、功能矯治器、2X4固定矯治器。本文對(duì)142例患者應(yīng)用前方牽引器和2X4固定矯治器兩種方法治療前牙反（牙合）進(jìn)行了回顧性分析，并對(duì)兩種不同矯治器治療前后的療效進(jìn)行對(duì)比研究，從而探討兩種治療方法的作用、機(jī)制及效果，為臨床治療提供參考。

1對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2005年3月～2008年3月在我院口腔科就診的142例替牙期前牙反（牙合）患者為研究對(duì)象，男56例，女86例，年齡6.5～11歲，平均9.2歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：混合牙列，前牙3～4顆牙以上反（牙合），后牙為中性或近中關(guān)系，X線頭影測(cè)量—20﹤ANB≤20，所有病例以前均未做過(guò)正畸治療。

1.2 矯治方法

71例采用2X4固定矯治器治療。在上下頜第一磨牙上粘帶環(huán)，上下切牙粘方絲弓托槽，先用0.014鎳鈦或0.016鎳鈦排齊上下牙齒。用0.016澳絲在4個(gè)切牙區(qū)彎制垂直開(kāi)大曲，使上頜切牙產(chǎn)生唇向移動(dòng)的矯治力，下頜換0.016澳絲在側(cè)切牙的遠(yuǎn)中彎制牽引鉤，行Ⅲ類(lèi)牽引，每月復(fù)診1次。平均治療時(shí)間為6.5個(gè)月。

71例采用前方牽引矯治器治療。口外裝置采用面具式前方牽引裝置（杭州新亞生產(chǎn)），口內(nèi)64+46制作帶環(huán)，兩側(cè)帶環(huán)焊接成一整體，來(lái)加強(qiáng)支抗。唇側(cè)牽引鉤設(shè)計(jì)在兩側(cè)尖牙的近中，牽引力的方向在牙合平面以下15～30°，每側(cè)300～500 g牽引力，每日牽引至少12 h，平均治療7.8個(gè)月。

1.3研究方法

兩組治療前后拍攝頭顱側(cè)位片，由同一醫(yī)師進(jìn)行描繪定點(diǎn)，測(cè)量指標(biāo)包括：①硬組織測(cè)量指標(biāo)七項(xiàng)：上頜基角（SNA角）反映上頜相對(duì)于顱部的前后位置，下頜基角（SNB角）反映下頜相對(duì)于顱部的前后位置，上下頜基角（ANB角）反映上下頜骨相對(duì)顱部的相互位置關(guān)系，上中切牙角（U+—SN角）反映中切牙相對(duì)前顱底的傾斜度，下中切牙角（L+—MP角）反映下中切牙相對(duì)于下頜平面的傾斜度，上、下中切牙角（U·—L角）表示上下中切牙的突度，下頜平面角（MP—SN角）代表下頜體的陡度。②軟組織測(cè)量指標(biāo)四項(xiàng)：上唇基角（S—N—Sn）反映了軟組織中面部相對(duì)于前顱底平面的前后向位置關(guān)系，下唇基角（S—N—B）反映了軟組織下面部相對(duì)于前顱底平面的前后向位置關(guān)系，上下唇基角（Sn—N—B）反映了上下唇相對(duì)于前顱底平面的位置關(guān)系，鼻唇角（NLA）代表上唇與鼻底的位置關(guān)系。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

成功：①前牙反牙合解除，建立前牙正常的覆牙合覆蓋關(guān)系；②磨牙基本中性關(guān)系；③患者的凹面型有明顯的改善的。失敗：上述三項(xiàng)中有一項(xiàng)達(dá)不到者為失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

分別計(jì)算前方牽引器和2X4固定矯治器治療前后差值并輸入SPSS13.0軟件包，然后對(duì)差值進(jìn)行兩樣本t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

兩組治療前后頭影測(cè)量分析結(jié)果見(jiàn)表1，由表1可以看出，前方牽引組患者治療后SNA角、ANB角、U1—SN角、S—N—Sn 角、Sn—N—B角差值與2X4固定矯治組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。

3 討論

前牙反（牙合）按致病機(jī)制分為牙源性、功能性、骨源性三大類(lèi)[2]。牙源性是由于牙齒萌出替換過(guò)程中出現(xiàn)障礙，上下切牙位置異常，造成單純前牙反（牙合），磨牙關(guān)系為中性，頜骨顏面基本正常，臨床檢查下頜可以后退至對(duì)刃關(guān)系。功能性前牙反（牙合），有牙齒萌出異常、牙合運(yùn)動(dòng)障礙、不良習(xí)慣等因素，引起功能性前伸，磨牙關(guān)系多為輕度近中，一般反覆蓋較小，反覆（牙合）深，下頜骨形態(tài)大小基本正常，下頜也能后退到對(duì)刃關(guān)系。骨源性前牙反（牙合）多有明顯的家族史或在上下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育期間生長(zhǎng)不均衡造成的，表現(xiàn)為下頜發(fā)育過(guò)度，上頜發(fā)育不足或二者兼有，面部凹面型顯著，磨牙關(guān)系近中，臨床檢查下頜不能后到對(duì)刃。因替牙期的兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，牙頜變化較大，顏面表現(xiàn)也較復(fù)雜，此期錯(cuò)（牙合）從整體上是功能性和骨骼性相混合，要區(qū)別患者現(xiàn)有的錯(cuò)牙合類(lèi)型并估計(jì)錯(cuò)（牙合）的發(fā)展的趨勢(shì)，治療手段相應(yīng)變化較大，但無(wú)論是哪種前牙反（牙合），此期的目標(biāo)首先要通過(guò)上下前牙的移動(dòng)，解除前牙反（牙合）關(guān)系，取得較好的軟組織側(cè)貌。

前方牽引器可利用前方牽引力，解除前牙反（牙合）。在骨骼方面，上下頜骨矢狀位置關(guān)系明顯改善，其原因是上頜骨的前移，長(zhǎng)度的增加及下頜骨的后下方旋轉(zhuǎn)，而對(duì)下頜骨生長(zhǎng)無(wú)抑制作用，在牙齒方面下切牙舌傾和上切牙唇傾都是對(duì)原有畸形的代償，軟組織方面，面部凸度明顯增加，側(cè)貌改善，上唇前移，鼻唇角增大，盡管下頜骨有后向下的旋轉(zhuǎn)，下唇及軟組織頦部位置并無(wú)明顯變化。垂直項(xiàng)指標(biāo)的增大提示對(duì)于高角型有開(kāi)牙合傾向的患者使用前牙牽引器治療要慎重。通過(guò)測(cè)量分析可見(jiàn)上唇突度隨上頜明顯前移而增大，下唇突度由于下切牙的位置未變而無(wú)明顯變化。

2X4固定矯治組在治療前牙反（牙合），是通過(guò)上切牙唇傾，下切牙舌傾，下頜骨稍向后下旋轉(zhuǎn)，矯治前牙反（牙合），從而減小SNB，改善前牙覆（牙合）、覆蓋關(guān)系，盡管2X4技術(shù)治療結(jié)果僅表現(xiàn)為牙性變化，但研究發(fā)現(xiàn)隨著上切牙唇傾度的改變，有助于A點(diǎn)組織改建，但隨著上切牙的唇傾A點(diǎn)前移，來(lái)促進(jìn)上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育[3]。兩組患者治療前后的牙齒變化差異均無(wú)顯著性，但前方牽引在改善上下頜骨間不調(diào)方面比2X4固定矯治更具優(yōu)勢(shì)。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，前牙反（牙合）矯治的最佳年齡為替牙早期，充分利用頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育。Kim認(rèn)為Ⅲ類(lèi)錯(cuò)（牙合）最佳矯治時(shí)機(jī)應(yīng)在替牙早期上中切牙萌出時(shí)，前方牽引器應(yīng)開(kāi)始于9歲以前[4]，反（牙合）一旦診斷明確則治療越早效果越好，這樣可以獲得較大的骨性變化和較小的牙性變化。上頜骨的前移在3～7歲與7～11歲之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均比11～15歲前移明顯，表明前方牽引后上頜骨的位置與年齡有關(guān)。替牙早期的前方牽引效果顯著，而替牙晚期的患者上頜骨沒(méi)有明顯改善，提示在患者能夠配合的前提下應(yīng)早期矯治。兩組患者治療后軟組織側(cè)貌均有所改善，而下頜骨沒(méi)有明顯的改變，在年齡稍大的患者中，反（牙合）的矯治主要以牙性為主，表現(xiàn)為上前牙唇傾，而下前牙的傾斜度基本沒(méi)有變化。

71例牙期前牙反（牙合）患者采用2X4固定矯治進(jìn)行治療，其中4例效果不佳，6個(gè)月后改用前方牽引進(jìn)行矯形治療。兩種方法治療追蹤兩年后均無(wú)復(fù)發(fā)。對(duì)于牙源性、功能性的前牙反（牙合），宜選擇2X4固定矯治治療，在治療骨源性反（牙合）時(shí)，尤其是以上頜骨發(fā)育不足的骨性前牙反（牙合），宜選擇前方牽引進(jìn)行矯形治療。簡(jiǎn)單的替牙期反（牙合）矯治后無(wú)需要常規(guī)保持，正常的覆（牙合）覆蓋關(guān)系可以抑制下頜異常生長(zhǎng)。而對(duì)骨性前牙反（牙合）雖然矯正，但生長(zhǎng)發(fā)育完成以前，反（牙合）仍有復(fù)發(fā)的可能。有關(guān)復(fù)發(fā)的研究大多數(shù)都贊同前牽引長(zhǎng)期穩(wěn)定性并不決定于上頜對(duì)前牽引的反應(yīng)，而是下頜在發(fā)育期的生長(zhǎng)量和生長(zhǎng)方向[5]。盡管如此，作者主張對(duì)替牙期有骨性反（牙合）傾向的患者，在反（牙合）矯正后要進(jìn)行定期復(fù)查，觀察頜骨的生長(zhǎng)和頜的發(fā)育，處理出現(xiàn)的牙弓擁擠，并在進(jìn)入生長(zhǎng)快速期前使用一段時(shí)間的矯形力抑制生長(zhǎng)。

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（收稿日期：2012—03—31）