向明松

[摘要] 目的探討直腸癌手術(shù)合并輸尿管損傷的原因及應(yīng)對(duì)策略。 方法 回顧性分析我院收治的54例直腸癌手術(shù)合并輸尿管損傷患者的臨床資料。 結(jié)果 將本研究發(fā)現(xiàn)的導(dǎo)致直腸癌手術(shù)合并輸尿管損傷的原因分別定義為原因A、B、C、D，上述4個(gè)原因的發(fā)生率不全相等（P < 0.05），原因A的發(fā)生率顯著高于原因B、C、D（P < 0.05），原因B、C的發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），原因B、C的發(fā)生率顯著高于原因D（P<0.05）。4組患者在隨訪期內(nèi)的尿路狹窄發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 大塊鉗夾、切斷腸系膜下動(dòng)脈或者在其左側(cè)結(jié)扎腸系膜下靜脈時(shí)誤傷輸尿管是直腸癌手術(shù)合并輸尿管損傷最主要的原因。經(jīng)相關(guān)處理，直腸癌手術(shù)合并輸尿管損傷的預(yù)后良好。

[關(guān)鍵詞] 直腸癌；輸尿管損傷；原因分析

[中圖分類號(hào)] R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673—9701（2012）25—0147—02

Rectal cancer surgery combined ureteral injury causes and coping strategies

XIANG Mingsong

Department of General Surgery，the Second People's Hospital of Huaihua City in Hunan Province，Huaihua 418200，China

[Abstract] Objective To investigate rectal cancer surgery with ureteral injury causes and coping strategies. Methods A retrospective analysis of 54 cases of rectal cancer surgery hospital to merge clinical data of patients with ureteral injury. Results This study found lead to rectal cancer surgery combined ureteral injury causes are defined separately for reasons A， B， C and D，of the reasons the incidence of the above four reasons are not all equal （P < 0.05），because A incidence was significantly higher than reason B，C and D （P < 0.05），there was no sighifrciant differentce between the incidence of the reasons B and C （P > 0.05），the incidence of reason A was significant higher than the reason D（P <0.05）. Four patients in the follow—up period，urinary tract stenosis incidence compared the difference was not statistically significant（P > 0.05）. Conclusion The large jaws，cut off the inferior mesenteric artery or the left side of the ligation of the inferior mesenteric vein accidentally injure the ureter is the most important reason of rectal surgery with ureteral injury. By the relevant treatment，the prognosis of rectal cancer surgery combined ureteral injury.

[Key words] Rectal cancer；Ureteral injury；Causes analysis

現(xiàn)階段對(duì)醫(yī)源性輸尿管損傷報(bào)道較多，以直腸癌手術(shù)較為常見[1]。如果手術(shù)過(guò)程中合并輸尿管損傷得不到及時(shí)診斷及處理，可導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。為降低直腸癌手術(shù)過(guò)程中輸尿管損傷的發(fā)生率，現(xiàn)回顧分析我院收治的54例直腸癌手術(shù)合并輸尿管損傷患者的臨床資料?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

選取2001年2月～2010年12月期間我院收治的54例直腸癌手術(shù)合并輸尿管損傷患者作為研究對(duì)象，其中男21例，女33例；年齡18～72歲，平均（45.4±7.2）歲；手術(shù)方式包括Miles術(shù)27例，Dixon術(shù)24例，Hartmann術(shù)3例。對(duì)手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的20例輸尿管損傷患者，12例患者可見清亮液體從創(chuàng)面流出；10例患者可見腹膜后管狀物出現(xiàn)斷端，但無(wú)明顯出血或者僅少量出血；7例患者出現(xiàn)輸尿管明顯擴(kuò)張或者狹窄；給予患者靜脈推注美藍(lán)溶液，可見手術(shù)野藍(lán)染。對(duì)術(shù)后發(fā)現(xiàn)的34例輸尿管損傷患者，25例患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腰痛、腹部包塊、術(shù)后早期少尿甚至無(wú)尿；21例患者術(shù)后切口滲出清亮液體，對(duì)其進(jìn)行化驗(yàn)提示為尿液；給予患者B超檢查，可見患側(cè)腎盂、輸尿管有不同程度的積水，且伴隨有大量盆腔積液。

1.2 研究方法

原因分析：仔細(xì)分析入選研究對(duì)象的手術(shù)過(guò)程，分析導(dǎo)致輸尿管損傷的原因。應(yīng)對(duì)策略：①對(duì)手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修復(fù)。②術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷患者，由于其組織水腫輕、手術(shù)視野清晰，可對(duì)其進(jìn)行一期修復(fù)。③手術(shù)2 d后發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷患者，由于其炎癥反應(yīng)已導(dǎo)致局部明顯水腫、組織脆弱，此時(shí)對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)行修復(fù)易導(dǎo)致手術(shù)失敗，因此先對(duì)患者進(jìn)行尿液引流，待局部炎癥消退后進(jìn)行二期修復(fù)。本研究54例輸尿管損傷患者，手術(shù)過(guò)程中修復(fù)20例，一期修復(fù)31例，二期修復(fù)3例。為防止患者出現(xiàn)輸尿管狹窄等并發(fā)癥，手術(shù)者在輸尿管內(nèi)安置雙“J”支架管，并在治療后2～3周拔出。

1.3 隨訪方式

在患者治療結(jié)束并出院后，我們對(duì)其進(jìn)行隨訪，隨訪期為1年，隨訪方式包括信件、門診就診、電話等，記錄每個(gè)患者輸尿管損傷修復(fù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，本研究所有患者均得到有效隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示。組間構(gòu)成比之間的比較采用χ2檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1直腸癌手術(shù)合并輸尿管損傷的原因分析

本研究發(fā)現(xiàn)直腸癌手術(shù)合并輸尿管損傷患者的原因主要有：大塊鉗夾、切斷腸系膜下動(dòng)脈或者在其左側(cè)結(jié)扎腸系膜下靜脈時(shí)誤傷輸尿管（原因A），剪開乙狀結(jié)腸雙側(cè)腹膜時(shí)誤傷輸尿管（原因B），鉗夾、切斷直腸副韌帶時(shí)誤傷輸尿管（原因C），癌腫侵犯輸尿管壁或者盆腔內(nèi)廣泛粘連，手術(shù)者剝離輸尿管壁時(shí)誤傷輸尿管（原因D）。原因A、原因B、原因C、原因D的發(fā)生率不全相等（χ2=39.6049，P = 0.0000），原因A的發(fā)生率顯著高于原因B（χ2=14.1929，P = 0.0015），原因B、原因C的發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.0591，P =0.826 7），原因C的發(fā)生率顯著高于原因D（χ2=4.2850，P = 0.040 6）。具體結(jié)果見表1。

表1 直腸癌手術(shù)合并輸尿管損傷的原因分析

2.2 輸尿管損傷的治療效果

將原因A、原因B、原因C、原因D所致的輸尿管損傷患者分別定義為組A、組B、組C、組D，四組患者在隨訪期內(nèi)的尿路狹窄發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.407 5，P = 0.937 5）。具體結(jié)果見表2。

表2 四組患者尿路狹窄發(fā)生率的比較

3討論

直腸癌手術(shù)過(guò)程中發(fā)生輸尿管損傷的發(fā)生率<1%，但該并發(fā)癥具有危害嚴(yán)重等特點(diǎn)，因此加強(qiáng)對(duì)輸尿管損傷的防范意識(shí)就顯得尤為重要[2，3]。在本研究中，我們分析54例直腸癌手術(shù)合并輸尿管損傷患者的發(fā)生原因，結(jié)果可見：大塊鉗夾、切斷腸系膜下動(dòng)脈或者在其左側(cè)結(jié)扎腸系膜下靜脈時(shí)誤傷輸尿管最為常見；剪開乙狀結(jié)腸雙側(cè)腹膜時(shí)誤傷輸尿管，鉗夾、切斷直腸副韌帶時(shí)誤傷輸尿管次之；手術(shù)者剝離輸尿管壁時(shí)誤傷輸尿管最少見。通過(guò)對(duì)上述原因的分析，我們提出了如下防治措施：①手術(shù)者應(yīng)提高輸尿管損傷的警惕性，對(duì)臨床上懷疑輸尿管損傷的患者，術(shù)后可進(jìn)行必要檢查以盡早確診。②熟練掌握輸尿管及其毗鄰血管、器官的解剖關(guān)系。③在手術(shù)過(guò)程中注意精確細(xì)致的解剖操作，盡量避免大塊組織的結(jié)扎以及鉗夾。④在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)大出血時(shí)，應(yīng)沉著冷靜，避免盲目使用鉗夾止血。⑤在游離輸尿管過(guò)程中，應(yīng)避免損傷血管，避免輸尿管缺血性壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。

直腸癌手術(shù)合并輸尿管損傷有時(shí)難以確定，此時(shí)可對(duì)患者進(jìn)行靜脈腎盂造影檢查，在X線下觀察造影劑是否溢出泌尿系統(tǒng)，從而判斷患者是否合并輸尿管損傷[4]。在本研究中，我們對(duì)手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷患者給予靜脈推注美藍(lán)溶液，對(duì)手術(shù)后發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷患者給予B超檢查，亦取得較好的診斷效果。如果輸尿管損傷的診斷一旦成立，應(yīng)立即采取治療措施，必要時(shí)請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。輸尿管損傷的治療原則是恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性以及完整性，防止局部輸尿管狹窄以及尿瘺的形成，同時(shí)盡可能地對(duì)患側(cè)腎功能進(jìn)行保護(hù)。Schraudenbach等[5]指出，在術(shù)中以及術(shù)后2 d內(nèi)發(fā)生的輸尿管損傷患者處理較為簡(jiǎn)單，及時(shí)修復(fù)或一期修復(fù)可取得較好的療效；而超過(guò)2 d發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷患者處理較為復(fù)雜，往往需要進(jìn)行二期修復(fù)。值得臨床注意的是，修復(fù)方式應(yīng)根據(jù)輸尿管損傷的原因確定，如結(jié)扎松解術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)、無(wú)創(chuàng)縫合術(shù)、端—端吻合術(shù)等[6]。此外，如果修復(fù)過(guò)程中，患者出現(xiàn)腎臟功能重度受損或者完全喪失功能可進(jìn)行腎臟切除術(shù)。本研究所有患者經(jīng)相關(guān)處理后，療效滿意，隨訪1年無(wú)尿路狹窄等并發(fā)癥發(fā)生，由此可見直腸癌手術(shù)合并輸尿管損傷的預(yù)后良好。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2012—05—31）