張春光

遼寧是繼廣東、浙江、江蘇之后在全國(guó)較早全面啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的省份。遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作于2004年7月啟動(dòng)，第一批在臺(tái)安縣、大洼縣、桓仁滿族自治縣試點(diǎn)； 2005年每市選擇一個(gè)縣 （ 市） 擴(kuò)大試點(diǎn)；2006年2月7日， 遼寧省衛(wèi)生廳正式下發(fā) 《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型合作醫(yī)療工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》， 全省全面啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作； 2007年遼寧省提前實(shí)現(xiàn)了國(guó)家提出的全覆蓋目標(biāo)。

一、農(nóng)村合作醫(yī)療政策運(yùn)行的效果

實(shí)施新農(nóng)合制度以來(lái)，對(duì)農(nóng)民抵御大病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、維護(hù)勞動(dòng)力健康權(quán)、滿足農(nóng)民醫(yī)療基本需求起到了積極作用。農(nóng)民的就醫(yī)流向發(fā)生明顯變化，參合農(nóng)民就診率和住院率有所提高，農(nóng)民因病致貧、因病返貧情況得到有效緩解。

（一）參合率逐年提高

截至2010年，全省籌資總額達(dá)到309411.83 萬(wàn)元，參合農(nóng)民1953萬(wàn)人，參合率91.2%，占常住農(nóng)業(yè)人口的99%。各地區(qū)新農(nóng)合參合率均在90%以上，基金籌集已基本達(dá)到全覆蓋。以丹東鳳城市為例（見(jiàn)丹東鳳城市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)查統(tǒng)計(jì)表），2012年，全市共有379103人參加新農(nóng)合，參合率由2006年的92%提高到2012年農(nóng)村常住常住人口的100%，農(nóng)業(yè)人口參合率96.54%、貧困人口參合率100%。

經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐探索，遼寧新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不斷完善，補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)逐步趨向合理，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度的滿意率逐年提高，新農(nóng)合參合率逐漸超過(guò)全國(guó)平均水平。

（二）參合農(nóng)民受益補(bǔ)償比例穩(wěn)步上升

遼寧各地在擴(kuò)大受益面和提高受益程度、探索便民的報(bào)銷程序、控制醫(yī)療費(fèi)用等方面做了有益的探索。如，設(shè)立家庭賬戶，將部分慢性病和住院分娩等納入報(bào)銷范圍，開(kāi)展健康體檢，擴(kuò)大了參合農(nóng)民受益面；部分地區(qū)參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助資金實(shí)行統(tǒng)籌管理，提高了基金統(tǒng)籌層次；采取醫(yī)院墊付制既方便了群眾，又加強(qiáng)了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管；實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，提高了工作效率。全省2012年取消住院起付線，實(shí)行分級(jí)分段按比例補(bǔ)償，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金最高支付限額（封頂線）達(dá)到6萬(wàn)，村級(jí)門診報(bào)銷比例可達(dá)到80%，縣、鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診補(bǔ)償比例可達(dá)到20%—40%，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用補(bǔ)償比例達(dá)到75%左右。

在各地區(qū)調(diào)研中（以鳳城市為例）：鳳城市自2006年實(shí)施新農(nóng)合制度以來(lái)，農(nóng)民群眾參合率和報(bào)銷補(bǔ)償比例穩(wěn)步上升，參合率由2006年的92%提高到2011年占常住人口的100%，參合農(nóng)民住院費(fèi)用平均報(bào)銷比例從2006年的21.85%提高到2011年的44.17%。六年來(lái)，全市新農(nóng)合累計(jì)受益群眾69萬(wàn)余人次、補(bǔ)償額1.8億余元，人均住院補(bǔ)償從2006年的473.74元躍升到2011年的1638.46元，有效緩解了農(nóng)民“看病貴”、“因病致貧、因病返貧”等問(wèn)題，廣大參合農(nóng)民已真正得到了實(shí)惠，黨的惠民政策見(jiàn)成效。

（三）籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，合作醫(yī)療基金有了保障

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。2006年-2012年，參合農(nóng)民人均繳費(fèi)由10元提高到50元，各級(jí)政府財(cái)政投入由20元提高到240元，水平的提高不但使參合農(nóng)民能看得起病、看好病，也越來(lái)越拉近與農(nóng)民人均醫(yī)療保健支出的差距。政府補(bǔ)助資金強(qiáng)有力的支撐，保證參合農(nóng)民發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷及時(shí)兌現(xiàn)，確保農(nóng)民充分受益，造福農(nóng)民。

（四）新型合作醫(yī)療為大病醫(yī)療提供了保障

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供了大病統(tǒng)籌機(jī)制，參保者大病治療所發(fā)生的費(fèi)用可以按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)得到補(bǔ)償。這一機(jī)制切實(shí)解決了農(nóng)民大病治療問(wèn)題，減輕了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。調(diào)查結(jié)果表明：70.69%的農(nóng)民認(rèn)為新型合作醫(yī)療在一定程度上解決了看病問(wèn)題；80.82%的農(nóng)民認(rèn)為此制度對(duì)生大病有一定保障；80.15%的農(nóng)民認(rèn)為參加該制度可以報(bào)銷一些醫(yī)療費(fèi)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（五）新型合作醫(yī)療管理和服務(wù)體系正在形成

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與舊合作醫(yī)療制度相比，統(tǒng)籌層次高，管理體制健全，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼到位，并逐漸形成了一體化的管理和服務(wù)體系。以丹東市為例，新型合作醫(yī)療制度以縣為統(tǒng)籌單位，各鄉(xiāng)村的繳費(fèi)都要交由縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，并按照統(tǒng)一模式建立縣協(xié)調(diào)委員會(huì)、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，實(shí)行繳費(fèi)、籌款、核算、管理和服務(wù)的一體化。一體化的管理和服務(wù)實(shí)現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行的科學(xué)化和規(guī)范化，有效地規(guī)避了制度運(yùn)行的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，提高了制度的安全性和效率。根據(jù)丹東鳳城的鄉(xiāng)鎮(zhèn)訪問(wèn)調(diào)查，絕大多數(shù)農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療制度的管理與服務(wù)體系比較滿意，只有個(gè)別農(nóng)民認(rèn)為服務(wù)需要改進(jìn)。

二、遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展面臨的困難與問(wèn)題

（一）區(qū)域發(fā)展不平衡

經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐，遼寧省以縣為統(tǒng)籌單位的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架初步建立，但在具體補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)上，縣（市、區(qū)）之間的差異仍然較大，主要是不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展地區(qū)籌資水平高低不一，結(jié)果是各地的補(bǔ)償方案中，幾個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)如住院補(bǔ)償起付線、封頂線、補(bǔ)償比和分段設(shè)置等的差異，導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的不一致和實(shí)際保障水平差異較大。這涉及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的規(guī)范性、科學(xué)性和保障的公平性問(wèn)題，長(zhǎng)此下去，不利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)健康發(fā)展。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)欠缺

新農(nóng)合的籌資原則是“以收定支、收支相抵、略有結(jié)余”，因此我們要考察籌資金額是否在合理范圍內(nèi)。根據(jù)遼寧省衛(wèi)生廳提供的數(shù)據(jù)觀測(cè)，除鐵嶺市外，2008年之前遼寧地區(qū)新農(nóng)合個(gè)人金額最低籌資標(biāo)準(zhǔn)均為10元，2009年提高到20元，2010年的最低籌資標(biāo)準(zhǔn)高到30元，2012年提高到50元。新農(nóng)合個(gè)人繳納金額占人均純收入的比例在0.2%—0.5%之間，但與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定（職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%）相比還具有一定差距，說(shuō)明這方面還有一定的提升空間。

（三）費(fèi)用控制問(wèn)題

1.參合農(nóng)民就醫(yī)行為不合理

有些參合農(nóng)民本身并沒(méi)有患病，而他們?yōu)榱蓑_取合作醫(yī)療基金，采用偽造票據(jù)或者涂改醫(yī)藥費(fèi)的收據(jù)等手段，套取醫(yī)療基金。有些參合農(nóng)民本來(lái)是輕微疾病卻按照重大疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療，甚至出現(xiàn)了沒(méi)有病或已治愈仍然拿藥的行為。

2.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不合理行醫(yī)

第一，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療診斷和治療上存在不合理現(xiàn)象。主要有進(jìn)行不必要的檢查和化驗(yàn)；不遵循診療規(guī)范和常規(guī)，不遵守技術(shù)的操作規(guī)程；不合理配藥，重復(fù)用藥等等。第二，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收取醫(yī)療費(fèi)用時(shí)存在違規(guī)現(xiàn)象。如本來(lái)服務(wù)項(xiàng)目中己經(jīng)包括醫(yī)療服務(wù)和一次性醫(yī)用耗材費(fèi)用，但一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然違規(guī)另行收費(fèi)。有些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)置國(guó)家有關(guān)價(jià)格政策于不顧，自立項(xiàng)目，擴(kuò)大收費(fèi)。

（四）補(bǔ)償保障不合理

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，其目的是重點(diǎn)解決農(nóng)民的因病致貧、返貧問(wèn)題。所以，合作醫(yī)療資金使用方向著重點(diǎn)是實(shí)施大病救助。 從遼寧省某市的實(shí)際情況看，參保者在鄉(xiāng)、縣兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看病，根據(jù)政策規(guī)定，只能得到大約20%的醫(yī)療費(fèi)減免，參保者到縣級(jí)以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)則沒(méi)有任何補(bǔ)償。從中可見(jiàn)，新型合作醫(yī)療制度的受益人群主要是生大病住院治療的參保者。在實(shí)地調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，調(diào)查對(duì)象中只有13.54%家庭的成員身體不好，近期內(nèi)患過(guò)或正在患重大疾病。也就是說(shuō)，農(nóng)村人口生大病的概率并不是很大，大多數(shù)農(nóng)民日常得的都是小病，一般都在門診治療，都是自己所交的保險(xiǎn)費(fèi)，基本沒(méi)有享受到國(guó)家的補(bǔ)貼。即使患大病住院治療，受益人群也非有限。另外，新型合作醫(yī)療的藥品范圍、診療項(xiàng)目范圍等都比較小，也對(duì)受益面產(chǎn)生一定影響。問(wèn)卷調(diào)查中，45.83%的農(nóng)民認(rèn)為藥品范圍比較小，48.25%的農(nóng)民認(rèn)為診療項(xiàng)目范圍比較小。由此可見(jiàn)，新型合作醫(yī)療制度的受益面狹窄，導(dǎo)致制度的可信度不足。本次調(diào)查的不愿意參加的家庭中，有66.67%認(rèn)為“制度是沒(méi)有用的”就充分說(shuō)明了這一點(diǎn)。關(guān)于農(nóng)民愿意參加哪種合作醫(yī)療模式，75%以上的農(nóng)民回答愿意參加門診和住院都保險(xiǎn)的制度。

（五）農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系不健全

與城市相比，總體上農(nóng)村基層衛(wèi)生的服務(wù)能力明顯薄弱，鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資金比較缺乏，在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中建設(shè)能力處于薄弱環(huán)節(jié)。一是農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有的床位數(shù)十分有限；二是農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備不僅陳舊，而且短缺，不能滿足農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)需求；三是高級(jí)職稱的衛(wèi)生技術(shù)人才絕大部分集中在縣級(jí)以上的醫(yī)院，農(nóng)民就診多流向這類醫(yī)院，從而降低了農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例，也增加了控制費(fèi)用的難度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室在提供衛(wèi)生服務(wù)的可及性和服務(wù)質(zhì)量的欠缺方面對(duì)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療造成了負(fù)面影響。

三、建立和完善遼寧農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制的思路和措施

（一）調(diào)整和完善運(yùn)行方案

省市兩級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門要加強(qiáng)對(duì)縣（市、區(qū)）的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和指導(dǎo)、管理力度，在籌資標(biāo)準(zhǔn)和籌資機(jī)制上要相對(duì)統(tǒng)一。在方案設(shè)計(jì)的幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)和參數(shù)上，要逐步靠攏，盡可能朝著“統(tǒng)一相關(guān)政策、統(tǒng)一籌資機(jī)制、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補(bǔ)償方案、統(tǒng)一結(jié)報(bào)方式、統(tǒng)一管理形式”的方向發(fā)展，逐步提高統(tǒng)籌層次，提高保障水平，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高醫(yī)療保障的公平性。

（二）逐步提高籌資水平，建立穩(wěn)定可靠合理增長(zhǎng)的籌資機(jī)制

借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金水平的測(cè)算工作，在收支平衡的基礎(chǔ)上，加大公共財(cái)政預(yù)算對(duì)新農(nóng)合的投入，盡量提高新農(nóng)合籌資水平。

影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集水平的因素包括當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)村居民收入水平、各級(jí)地方財(cái)政政策及承受能力、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)價(jià)格和消費(fèi)水平、大病醫(yī)療補(bǔ)助額度、農(nóng)民的衛(wèi)生消費(fèi)觀念及自我保健意識(shí)等方面。因此，政府要在充分考慮當(dāng)?shù)刎?cái)政能力、農(nóng)民的個(gè)人支付能力以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平基礎(chǔ)上適度提高籌資水平。

此外，應(yīng)不斷拓寬籌資渠道。通過(guò)采用一些激勵(lì)機(jī)制（如稅收優(yōu)惠），吸引企業(yè)、社會(huì)力量等加入到新農(nóng)合的籌資隊(duì)伍中來(lái)。也可通過(guò)發(fā)行福利彩票的形式來(lái)募集資金，吸納城市居民間接成為新農(nóng)合籌資成員。適度提高籌資水平，完善多方籌資渠道，保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療所需資金的及時(shí)、足額到位，為新農(nóng)合的順利推進(jìn)提供保障。

（三）規(guī)范供需雙方醫(yī)療行為

第一，加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策宣傳，明確參合農(nóng)民的權(quán)利和義務(wù)。讓遼寧省參合農(nóng)民全面了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療方針政策和就醫(yī)的各項(xiàng)規(guī)定。同時(shí)，要讓參合農(nóng)民明確其在生病時(shí)享有的基本醫(yī)療服務(wù)權(quán)利，并履行繳納費(fèi)用和遵守各項(xiàng)規(guī)定的義務(wù)。

第二，樹(shù)立合理的消費(fèi)導(dǎo)向，避免盲目利用醫(yī)療資源?？梢酝ㄟ^(guò)科學(xué)測(cè)算，建立動(dòng)態(tài)的起付線、報(bào)銷比例和報(bào)銷范圍調(diào)整機(jī)制，積極引導(dǎo)參合農(nóng)民合理利用醫(yī)療服務(wù)。

第三，加強(qiáng)教育和管理，提高衛(wèi)生人員素質(zhì)。遼寧省農(nóng)村衛(wèi)生資源相對(duì)匾乏，醫(yī)療衛(wèi)生人員無(wú)論從數(shù)量上還是素質(zhì)上和城鎮(zhèn)的醫(yī)療衛(wèi)生人員相對(duì)都有較大差距。而廣大農(nóng)村衛(wèi)生工作者素質(zhì)的高低直接影響到新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施的效果和參合農(nóng)民的健康安全。新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生工作者的素質(zhì)，主要通過(guò)學(xué)歷教育、專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修等途徑來(lái)提高。同時(shí)，特別要加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生人員的職業(yè)道德教育。可以組織集中學(xué)習(xí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策和法規(guī)，如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》等，并且分階段分時(shí)期組織考核，可以起到提示的作用。

第四，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償水平?，F(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療是低水平、廣覆蓋， 以收定支、保障適度的合作醫(yī)療制度， 其資金籌集總量少， 補(bǔ)償報(bào)銷上有一定的限度， 不足以真正解決農(nóng)村居民的大病問(wèn)題。應(yīng)加大財(cái)政資助力度， 提高農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平， 逐步向城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障過(guò)度。

第五，注重與醫(yī)療救助制度的銜接和協(xié)調(diào)發(fā)展。要注重與醫(yī)療救助制度的銜接和協(xié)調(diào)發(fā)展，要加大醫(yī)療救助資金的投入，提高醫(yī)療救助水平。要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)療救助方式，提倡采取預(yù)付、墊付或“醫(yī)前救助”等方法提前介入、開(kāi)展救助。實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的結(jié)報(bào)與醫(yī)療救助資金的發(fā)放同步進(jìn)行，通過(guò)信息共享，前移救助窗口，實(shí)行在出院時(shí)“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，進(jìn)一步方便困難群眾，增強(qiáng)醫(yī)療救助的實(shí)效性。

第六，完善農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)體系?？h、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療保障服務(wù)體系是新農(nóng)合得以有效實(shí)施的不可或缺的物質(zhì)載體。目前，除少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)外，總體上看，我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)明顯不足，難以有效承擔(dān)農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健任務(wù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大多設(shè)備簡(jiǎn)陋，醫(yī)療技術(shù)水平低，村衛(wèi)生室基本處于私人經(jīng)營(yíng)，存在安全隱患。這些情況使三級(jí)醫(yī)療保障服務(wù)體系面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，一些公共衛(wèi)生職能如疾控、防疫、保健、公共健康教育等喪失了供給與服務(wù)的載體。鑒于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健的公共物品特性，應(yīng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)、統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一調(diào)整、統(tǒng)一定位，建立健全以中心衛(wèi)生院為骨干、一般衛(wèi)生院為輔助、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生院）為基礎(chǔ)的鄉(xiāng)村兩級(jí)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

（作者單位：遼東學(xué)院）