常財旺　郭軍

[摘要]目的：探討口內(nèi)入路下頜角肥大截骨術(shù)后修復病例的常見并發(fā)癥及其處理對策。方法：2005年2月～2012年4月臨床行口內(nèi)入路下頜角整形術(shù)后修復151例，通過對術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者的病情分析和臨床隨訪，觀察并發(fā)癥的治療效果和恢復過程。結(jié)合術(shù)中所見，總結(jié)預防和減少手術(shù)并發(fā)癥的操作要點。結(jié)果：對雙側(cè)不對稱，截骨不足的情況得到了滿意的修復效果。截骨過度給予假體植入修復，神經(jīng)血管損傷針對不同病因給予適當?shù)奶幚?，對于明顯的瘢痕手術(shù)采取微創(chuàng)并且術(shù)后及時預防瘢痕加重。協(xié)助門診頜面外科醫(yī)生進行阻生齒的順利拔除，與整形科合作聯(lián)合修復軟組織下垂等。結(jié)論：總結(jié)第一次手術(shù)的不足及缺陷失誤，術(shù)前詳細制訂方案，術(shù)中精確操作，術(shù)后可靠的引流包扎等，可以盡量避免二次并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)過適當處理后，均獲得滿意的效果。

[關鍵詞]下頜角肥大；截骨術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）09-1507-0

下頜角肥大整形手術(shù)已成為整形外科常見手術(shù)之一，而口內(nèi)入路手術(shù)因具有不遺留體表瘢痕的優(yōu)點，現(xiàn)已成為主流術(shù)式[1]。臨床上下頜角以口內(nèi)切口為主，常用的口內(nèi)人路下頜角肥大縮小整形術(shù)主要包括下頜角下頜下緣截骨術(shù)、下頜骨外側(cè)骨皮質(zhì)矢狀劈除術(shù)、下頜角外側(cè)骨皮質(zhì)磨削術(shù)以及輔助的部分頰脂肪墊去除術(shù)和隆頦術(shù)等，且各有不同的特點。不同手術(shù)方法和手術(shù)器械的使用也影響著手術(shù)后的效果，隨著手術(shù)量的增加，各種下頜截骨術(shù)后要求修復的病例也逐漸增加，而修復的手術(shù)難度更大，引起的手術(shù)并發(fā)癥日益受到重視。

1臨床資料

2005年2月～2012年4月進行口內(nèi)入路下頜角肥大截骨手術(shù)術(shù)后修復病例83例（男9例，女74例），平均年齡23歲。下頜角不對稱31例，下頜角單純磨削無明顯改善13例，僅截除下頜角，出現(xiàn)第二下頜角8例，面部軟組織下垂6例，截骨過度下牙槽神經(jīng)管截斷2例，反復手術(shù)引起口腔多切口瘢痕或原切口瘢痕加重4例，下唇肌肉附著異位引起下唇功能運動障礙3例，下頜下緣截骨過多下頜頦部銜接障礙5例，修復下頜角植入假體移位1例，阻生齒拔除困難2例，下頜角明顯增生2例，骨蠟存留過多排異2例，下唇永久麻木4例。

2骨組織并發(fā)癥分析與處理

2.1雙側(cè)下頜角不對稱主要原因：①術(shù)前雙側(cè)即存在明顯不對稱，如先天性面部不對稱畸形[2]，以及發(fā)育期創(chuàng)傷遺留顏面部發(fā)育障礙等。術(shù)中相同范圍截骨或不等量截骨，但是沒有良好的骨量控制，修復時通常需要重新評估患者不對稱的軟硬組織情況，修整截骨不足側(cè)，并針對肥大的咬肌和頰側(cè)軟組織采取對應的治療措施，如術(shù)后注射肉毒素，局部吸脂以及面部提升等；②術(shù)中截骨時雙側(cè)截骨量、截骨弧形及角度范圍等不同，這種情況往往由于手術(shù)操作不熟練，器械使用不當造成，這種病例通常表現(xiàn)為下頜緣凹凸不平、缺損和截骨不足并存，加之下頜角處內(nèi)下方翼內(nèi)肌附著處不同程度的骨增生，使得修復存有一定的難度，刻意修平下頜緣可能導致下牙槽神經(jīng)血管的損傷，并可能使患者下頜骨雙側(cè)過小，軟組織富余繼而遺留下頜生理輪廓喪失，與上面部外形不協(xié)調(diào)，而手術(shù)修補缺損需要術(shù)者有良好的經(jīng)驗和對缺損的充分評估和手術(shù)設計；③患者有明顯偏側(cè)咀嚼習慣，咀嚼側(cè)咬肌下頜角較肥厚、術(shù)后易增生，雙側(cè)術(shù)后血腫程度不同、恢復不同步均可造成術(shù)后外觀的差異。

2.2下頜角單純磨削無明顯改善：由于手術(shù)技術(shù)和設備限制，部分患者采用了單純磨削的手術(shù)，通常是采用口腔雙側(cè)前磨牙及磨牙區(qū)的切口，剝除軟組織后磨除外斜線向后下頜體部外側(cè)骨皮質(zhì)及少量外翻的下頜角，去除骨量十分有限，尤其是下頜角向內(nèi)翻轉(zhuǎn)的病例。術(shù)后骨創(chuàng)面愈合后患者往往自覺無明顯效果，得不到患者的認可，往往要求再次修復。

2.3僅截除下頜角，出現(xiàn)第二下頜角：第二下頜角的出現(xiàn)多是由于在去除下頜角手術(shù)時通常采用雙側(cè)下頜前庭溝前磨牙及磨牙區(qū)切口，切口范圍不大，截除下頜角時往往限于自升支后緣向角前切跡方向截骨，通常不會越過頦孔下方下頜下緣處，手術(shù)后往往遺留截骨前方第二下頜角[3]，面部側(cè)面下頜角缺失后遺留角區(qū)凹陷，而前方無改變，正面寬度無明顯變化。針對這類患者往往需要評估下頜角去除范圍，根據(jù)患者解剖基礎和求美愿望，確定再次手術(shù)下頜下緣截除范圍并且劈除外側(cè)骨皮質(zhì)，在不需要下頜角填充病例均可以取得滿意的效果。

2.4截骨過度：由于操作不熟練或患者過分要求面部縮窄而忽視解剖基礎限制或醫(yī)生的設計錯誤，操作不當截除了過量的下頜角、下頜下緣，有時甚至切斷或切除了部分下牙槽神經(jīng)管，致使下頜角升支后緣骨缺損接近至乙狀切跡水平。下頜角區(qū)遺留明顯凹陷畸形或頦部銜接脫節(jié)，甚至繼發(fā)骨折未對位愈合，通常需要植入人工假體修復部分或全部缺損骨質(zhì)。

2.4.1下頜角截骨過度：這類病例往往由于截骨時截骨位置過高，采用擺鋸形成多層次截骨線，直接使用骨鑿或聯(lián)合打孔定位劈除下頜角，往往在角部去處過多，部分患者甚至升支后緣接近乙狀切記處?；颊咝纬伞榜R臉征”[4]，在2例患者當中下牙槽神經(jīng)管斷裂無法進行神經(jīng)吻合未予處理，下頜角區(qū)域給予人工下頜角假體植入并鈦釘固定，同時修整之前手術(shù)遺留的骨臺階及不對稱的部位，術(shù)后有明顯的改善，得到患者的認可。

2.4.2下頜下緣截骨過多，下頜頦部銜接障礙：目前由于下頜角簡單去除遺留第二下頜角[3]，外形存在缺陷，更多的醫(yī)生逐漸接受長弧線形截骨手術(shù)去除下頜下緣及下頜角，但是由于手術(shù)設計、術(shù)前評估不足，技術(shù)操作不準確，可能去除較多的下頜骨組織。手術(shù)后出現(xiàn)頦部和下頜角區(qū)域銜接障礙，有脫節(jié)感，形成明顯的頰部組織下垂，木偶紋形成，頜下三角區(qū)組織外突，頦下三角區(qū)組織富于并形成“雙下巴”。修復可以采用假體植入填充骨缺損范圍，但術(shù)前最好制作下頜骨三維重建后復制的模型。根據(jù)局部情況修整假體外形并且予以固定，也可以根據(jù)局部缺損范圍小通過脂肪移植填充，但是脂肪填充存在術(shù)后吸收量的不確定性，可能需要多次進行，另外無法形成骨支撐的輪廓感，在選擇不同手術(shù)方式時需要與患者認真溝通。

2.5下頜角明顯增生：下頜角手術(shù)通常需要剝除升支下1/2或1/3的咬肌和翼內(nèi)肌附著。術(shù)后由于要建立新的咀嚼平衡，剩余肌肉力量的加強，重新附著后肌肉的骨膜下成骨作用促使下頜角原咬肌粗隆解剖部位部分骨增生。依據(jù)個人的體質(zhì)和咀嚼習慣，增生亦有不同，致使下頜手術(shù)后的效果有反彈。Lo LJ等[5]用三維CT測量下頜角截骨術(shù)后下頜骨體積的術(shù)后即時變化及長期變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后即時下頜骨體積減少 12.6%，術(shù)后4.5年減少8.2%。指出下頜角截骨術(shù)后骨組織可再生，主要表現(xiàn)為骨皮質(zhì)的增厚以及角區(qū)的再生。骨組織的再生可能由于隨著肌肉的再附著及咀嚼功能的恢復，肌肉施加于骨的力量增加而誘導。盡管骨組織再生，但不會恢復至術(shù)前的形態(tài)。對于該種情況，通常建議術(shù)前或術(shù)后輔助給予肉毒素咬肌內(nèi)注射，如有明顯增生則需要再次手術(shù)截除。

骨組織并發(fā)癥的患者修復通常術(shù)前拍攝口腔全景片、下頜骨三維CT和面部照片并進行對稱性分析，標記需要截除的范圍和需要添加的區(qū)域，手術(shù)嚴格按照設計進行，并且截骨后精細調(diào)磨修改并反復比對。對于需要添加修補的患者術(shù)前復制下頜骨1：1模型，并參考缺損情況定制修復假體或術(shù)中根據(jù)模型雕刻完成后植入并固定。但由于該類修復患者還同時存在軟組織的改變，在修復骨組織形態(tài)的同時是否會恢復軟組織的原有形態(tài)和功能還有待進一步研究，另外還要考慮植入假體可能會對局部造成的影響，應盡可能避免后續(xù)的不良問題。

3軟組織常見問題

3.1面部軟組織下垂：下頜角手術(shù)中需要剝離下頜體部升支表面下頜角內(nèi)外側(cè)肌肉及骨膜筋膜附著，術(shù)后縫合時部分組織不能準確復位甚至錯位愈合，加之下頜角骨部分去除后對軟組織支撐作用減少，術(shù)后可能出現(xiàn)下頜軟組織皮膚松弛下垂癥狀[6]。對于該類患者手術(shù)前要充分評估手術(shù)后效果，并與患者進行溝通，手術(shù)時需要注意縫合的技巧，盡可能將分離骨膜及下唇頰部肌群原位復位縫合，手術(shù)后及時給予彈力頭套壓迫促進組織貼附愈合。術(shù)后需要定期隨訪，必要時可以給予面部部分脂肪吸除或輔助面部軟組織提升手術(shù)。

3.2肌功能紊亂：部分下頜角手術(shù)患者切口延伸到頦部正中，術(shù)中在剝離下頜骨表面的骨膜的同時也離斷了下唇方肌、下唇斜肌、頰肌、頦肌和降口角肌的附著，尤其是植入頦部假體后容易忽略肌組織的復位，致使術(shù)后部分肌肉附著喪失或復位異常，從而遺留下唇運動障礙，甚至收縮時軟組織扭轉(zhuǎn)，再次手術(shù)時應盡可能尋找主要的肌肉斷端，并復位縫合。

3.3切口瘢痕：下頜手術(shù)切口通常采用下頜前庭溝切口，再次手術(shù)切開后延展性變差，視野暴露受限且易拉撕裂切口，同時由于既往縫合以及放置引流的原因，往往造成局部的瘢痕形成，尤其是在唇頰系帶處，再次手術(shù)切割分離使用電刀、過度牽拉另外選擇切口等促使局部瘢痕加重，患者術(shù)后明顯感覺局部瘢痕硬節(jié)和牽扯感，有的3～6個月仍無法消退軟化，因此手術(shù)時可以盡可能避免使用電刀，并且弧形繞開唇頰系帶，縫合時準確對位。

3.4術(shù)中失血過多或大出血：由于之前手術(shù)的損傷可能傷及到頜外動脈、下牙槽動靜脈、面前靜脈，面后靜脈等重要的血管[6-7]，填塞、縫扎后進而在局部形成瘢痕愈合，再次手術(shù)剝離時往往會再次出血。對于該類患者術(shù)前要仔細詢問病史，術(shù)前備血，術(shù)中小心分離，出血及時壓迫后分離結(jié)扎，避免盲目電刀燒灼和縫扎，以免傷及面神經(jīng)，如無法徹底止血，則需在相應部位設計外切口口外切開分離后結(jié)扎。

3.5下唇頰部麻木加重：頦神經(jīng)由于第一次手術(shù)牽拉后往往在神經(jīng)周圍形成瘢痕，尤其是經(jīng)過游離的神經(jīng)，延展性較差，再次手術(shù)時需要對其進行銳性分離解剖并適當再次游離，術(shù)中應注意保護，以免損傷加重甚至拉斷。對于既往已有斷裂的頦神經(jīng)如果能夠?qū)ふ业綌喽丝梢钥紤]適當分離后予以吻合，頰神經(jīng)的的損傷往往由于切口過分向后，切割時離斷或牽拉損傷，再次手術(shù)前應仔細查體，并注意切口位置及牽拉力量。下牙槽神經(jīng)損傷離斷往往由于切割磨削時造成[8]，斷端不規(guī)則并可能部分撕脫，通常會和周圍組織粘連愈合并伴有部分缺損，加之口內(nèi)切口，手術(shù)時吻合難度較大，術(shù)中無法吻合時應避免再次損傷。

3.6面神經(jīng)損傷下唇歪斜：對于該類患者手術(shù)前應評估神經(jīng)損傷程度，與之進行溝通，并對術(shù)后的結(jié)果予以評估。對于既往有損傷并恢復的患者應告知有再次損傷并加重的可能，術(shù)中仔細剝離謹慎操作，盡可能避免對軟組織的過度牽拉和可能的器械損傷。

4修復下頜角植入假體修整

下頜角修復病例往往是切除不足再次手術(shù)切除，因切除過多而進行的修復手術(shù)目前較少，通常是假體植入修復。由于首次手術(shù)后骨形態(tài)的復雜性，再次手術(shù)修復還是有一定的難度，如假體植入后骨組織基本對稱，而軟組織由于發(fā)生解剖結(jié)構(gòu)的改變或合并局部瘢痕反應，重新愈合軟組織不對稱，手術(shù)植入的假體發(fā)生形變移位，往往需要再次手術(shù)進行修整。該類患者在操作時如使用合成材料可以采取切削打磨的方式，若金屬假體或假體不足則需要重新定制，再次填充固定。

5阻生齒拔除困難

下頜角手術(shù)無論磨除外側(cè)骨皮質(zhì)還是劈除均有可能傷及阻生齒的牙周組織，甚至磨除的部分牙體組織，導致手術(shù)后根骨粘連，而截除下頜角后破壞了下頜骨生物力學強度，在遠期阻生齒拔除時增加拔出的難度和風險，牙根增隙恐傷及下牙槽神經(jīng)管。由于下頜角切除后外斜線劈除，下頜骨薄弱，當用力過大時易導致骨折形成。因此在下頜角手術(shù)后的患者一定要充分評估拔牙風險，在充分告知溝通后，盡可能微創(chuàng)拔除。此外頰側(cè)前庭溝切口及骨去除易破壞阻生齒牙周屏障，導致感染發(fā)生時易沿下頜骨表面進展，應引起重視。

6骨蠟排異

下頜角手術(shù)通常需要磨削或劈除外側(cè)骨皮質(zhì)，骨創(chuàng)面有較明顯滲血，處理的方法往往是采取骨蠟填塞止血，而有時填入的量較多加之骨蠟的質(zhì)量差別，個別患者的體質(zhì)原因，術(shù)后頰側(cè)或前庭溝出現(xiàn)瘺管并遷延不愈[9]，或在下頜下緣捫及結(jié)節(jié)樣硬物，時有皮膚潮紅，粗針穿刺時可查及為骨蠟殘留或排異所致，往往需要手術(shù)予以去除。再次手術(shù)止血時應盡可能予以清除，替代骨蠟使用可吸收材料止血。

7討論

手術(shù)與第一次下頜角手術(shù)區(qū)別：①術(shù)前充分溝通，仔細體查，完善器械檢查，明確患者再次手術(shù)存在的具體問題，尤其是患者最在意的缺陷，做到溝通到位，方案明確；②術(shù)前準備完善，包括使用器械，植入假體和備血等；③術(shù)中注意切口的設計，盡可能沿原切口切開，切開時除止血外盡量少使用電刀從而盡可能減少瘢痕的形成；④術(shù)中仔細剝離避免引起過多的出血，尤其是鑲嵌于骨面、下緣及下頜角處的軟組織，不可強行分離，需要鑿斷骨橋或骨突起分離軟組織附著，以減少對重要神經(jīng)血管的損傷，切口由于之前的瘢痕延展性下降，應避免過分用力牽拉并應適當延長切口范圍；⑤頦神經(jīng)的游離應盡可能采用銳性分離，防治過度牽拉；⑥截骨后注意止血，可適當采用止血材料，如止血海綿；⑦如有植入假體，需要注意放置引流的位置，盡可能遠離；⑧切口縫合要求松緊適度并對位縫合，對于存在肌功能障礙者應盡可能予以復位縫合。

下頜角手術(shù)求美者希望截除肥大的下頜角，而手術(shù)時往往不能做到精確截骨，部分出現(xiàn)截骨過度的在手術(shù)后往往要尋求適當修補，所以近來修復下頜角骨缺損的手術(shù)探討及臨床實驗逐漸增多。medor外科種植體修復材料在修復頜面部畸形已經(jīng)得到認可[10]，但是下頜角的修復在假體形態(tài)雕刻和固定后形態(tài)保持有一定的難度。羥基磷灰石假體植入在顱頜面部畸形修復移植在下頜角修復臨床已有開展，但是在工程師和臨床醫(yī)生之間的密切合作和患者的仔細溝通以及對術(shù)后審美的個性化方案制定上還有待進一步加強。羥基磷灰石人工骨植入機體后組織耐受性好，無全身及局部毒副反應，無排斥反應。但與受體骨不能完全結(jié)合、缺乏骨誘導性、非生物降解性、骨生成量少、愈合時間長、易發(fā)生折斷、易外露是其不足[11]。王太玲[12]在預制個體化純鈦支架修復小瓔豬下頜角缺損的實驗研究中應用快速成型技術(shù)制作的個體化鈦支架修復下頜角，但缺乏對軟組織的詳細研究。由于咬肌不能復位角區(qū)再附著，支架角區(qū)皮膚存在張力，軟組織外形恢復和局部皮膚的保護值得進一步探討。

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[收稿日期]2012-05-22 [修回日期]2012-07-25

編輯/何志斌