吉佑華
摘要:實(shí)現(xiàn)醫(yī)改路徑與目標(biāo)的合一,防止負(fù)面效應(yīng)的產(chǎn)生,要對(duì)現(xiàn)行醫(yī)改制度進(jìn)行及時(shí)的調(diào)撥、補(bǔ)充、修補(bǔ),以切實(shí)解決廣大農(nóng)民“看病難、看病貴”難題。文章提出了自己的看法和對(duì)策建議。
關(guān)鍵詞:正視;醫(yī)改;路徑;目標(biāo);問題;建議
江蘇省醫(yī)改已走過三年的艱難歷程,已建立起城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度“三基本一救助”的基本醫(yī)療保障體系。無庸置疑,無論醫(yī)改推出什么制度設(shè)置,其根本目的都可是想切實(shí)解決廣大人民看病貴、看病難問題。但在已有醫(yī)改制度框架中,我們卻看到了一個(gè)不可忽視的問題,就是醫(yī)改路徑與目標(biāo)的偏離。甚至有些醫(yī)改制度的推出與實(shí)施,使得看病貴、看病難的負(fù)面效應(yīng)加大。
到2011年6月底,江蘇省政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部實(shí)施基本藥物制度。這項(xiàng)制度的初衷,無疑是為了防止醫(yī)生濫開高價(jià)藥,降低病員的藥物費(fèi)用。統(tǒng)計(jì)表明,目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物的實(shí)際銷售價(jià)格比制度實(shí)施前平均下降42.7%。但是,制度的缺陷卻比較明顯:首先,對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物實(shí)行省統(tǒng)一招標(biāo)并不能真正平抑藥價(jià),反而會(huì)抬升藥價(jià)。省招標(biāo)表面上走的是市場(chǎng)的路子,打的是競(jìng)爭(zhēng)的旗號(hào),而藥企藥商暗地里走的卻是各種各樣的“關(guān)系”。其結(jié)果,拿到“通行證”的基本藥物質(zhì)量未必高,療效未必好,價(jià)格未必低。一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)是,588種基本藥物中有近半數(shù)幾遭淘汰,實(shí)際只有300種尚可使用,而其中不少藥品效用小,副作用大。盡管患病人員享受的是門診用藥的零差價(jià),但他們卻并不能真正用上療效好、價(jià)格低的藥,導(dǎo)致的后果是患者的治療周期相應(yīng)延長(zhǎng)。其次,省統(tǒng)一招標(biāo)直接確定供藥廠家,弱化了藥企藥商的服務(wù)意識(shí)。藥品企業(yè)獲得供藥資格后,就如同坐上了保險(xiǎn)椅,既不需要參加市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng),也不再有被淘汰之憂。如此,一方面失去了提升產(chǎn)品質(zhì)量的動(dòng)力甚至有可能為降低成本而不惜降低質(zhì)量;另一方面,配送公司為了降本增效會(huì)抓住大生意放棄小生意,甚至?xí)芩陀變和藷?、婦女外沖藥等用量小的品種,造成醫(yī)療業(yè)務(wù)的不正常萎縮。最嚴(yán)重的現(xiàn)象是,藥企藥商往往會(huì)拿著省里的“通行證”直接與門診醫(yī)生聯(lián)系,通過請(qǐng)客、送禮等不正當(dāng)手段達(dá)到壟斷目的。
必須看到,基本藥物制度的基層全覆蓋有一個(gè)不能忽略的背景,這就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能萎縮、業(yè)務(wù)減少。早在2002年,江蘇省就出臺(tái)了《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》,明確規(guī)定一級(jí)醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)是向一個(gè)社區(qū)提供基本醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),只能完成丁類手術(shù),并應(yīng)注意其質(zhì)量水平的提高。這實(shí)際上是以行政的手段強(qiáng)制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縮小基本醫(yī)療范圍,在康復(fù)型、保健型的舞臺(tái)上跳舞。這一管理規(guī)范的實(shí)施,既是稍后進(jìn)行的大規(guī)模、高強(qiáng)度醫(yī)改的前奏,也為醫(yī)改創(chuàng)設(shè)了一種不可更改的情景。然而,這兩項(xiàng)制度的對(duì)接,自然形成一種我們不愿見到的效應(yīng):鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品不全,藥物質(zhì)量不高,醫(yī)療范圍有限,醫(yī)生職能有限?;趯?duì)健康的重視和對(duì)疾病的恐懼,患者會(huì)對(duì)只承擔(dān)著公共衛(wèi)生任務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院失去信賴。他們正常的選擇就是,轉(zhuǎn)向條件好、設(shè)備優(yōu)、藥物全的二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院。這種選擇,固然可以享有放心的醫(yī)療,但也必須承擔(dān)更多的費(fèi)用。試想,當(dāng)一撥撥人從田野鄉(xiāng)村涌進(jìn)城里的二、三級(jí)醫(yī)院,他們?cè)跄懿换ㄙM(fèi)車船費(fèi)、食宿費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等等費(fèi)用,而這些費(fèi)用可能是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院花費(fèi)的幾倍、十幾倍、幾十倍!這樣一來,二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院自然就會(huì)床位緊、掛號(hào)擠、手術(shù)忙了!一方面是農(nóng)村病員紛紛往二、三級(jí)醫(yī)院里跑,一方面是二、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源日趨緊缺,那些進(jìn)城就醫(yī)的農(nóng)民怎能不陷入“看病難、看病貴”的怪圈?他們又有何能力自拔?
鑒于以上的認(rèn)識(shí),筆者認(rèn)為有必要對(duì)現(xiàn)行醫(yī)改制度進(jìn)行及時(shí)的調(diào)撥、補(bǔ)充、修補(bǔ),以實(shí)現(xiàn)醫(yī)改正面效應(yīng)的最大化,切實(shí)解決廣大農(nóng)民“看病難、看病貴”難題。為此,提出三點(diǎn)建議:第一,一級(jí)醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的用藥只能指定品名,不能指定廠家。一般說來,患者總希望用上療效好的品牌藥。而這些有名有聲的藥在基本用藥的集中采購中,往往被擋在門檻之外。比如說,北京同仁堂無疑是享譽(yù)全國(guó)的老字號(hào),同仁堂的中成藥也無疑深得患者的信賴,抗日戰(zhàn)爭(zhēng)期間,連日寇也未能讓同仁堂灰飛煙滅。但是,美名久遠(yuǎn)的同仁堂中成藥只有少量品種進(jìn)入江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物名錄。如果藥品集中采購機(jī)構(gòu)只指定品名,而把選藥的職能留給醫(yī)院,醫(yī)院就不僅會(huì)考慮藥價(jià),更要考慮藥效,既能造成醫(yī)藥企業(yè)間的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)、質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng),也能給患者帶來實(shí)惠。第二,不斷提升一級(jí)醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的醫(yī)療功能,最大可能地留住病人。為了達(dá)到這個(gè)目的,可采取兩條措施:一是不斷優(yōu)化基層醫(yī)院的醫(yī)療資源,即通過改善設(shè)施、人員培訓(xùn)壯大醫(yī)療實(shí)力;二是由衛(wèi)生行政主管部門制定手術(shù)規(guī)范,放手讓一級(jí)醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)開展一些危險(xiǎn)性小的手術(shù)。有了這兩個(gè)前提,一級(jí)醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)是可以把兒科、婦科、外科和骨科等以及一些專科疾病納入醫(yī)療范圍的,甚至可以承擔(dān)腫瘤患者的術(shù)后化療。只有在家門口的醫(yī)院能看病、會(huì)看病、肯看病后,農(nóng)村患者才能真正感受到看病的便利。第三,高等院校加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人才的培養(yǎng),不斷為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室充實(shí)力量。在本科人才不愿下基層、到農(nóng)村的情況下,可為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室定向培養(yǎng)專科人才;也可對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生的在職培訓(xùn),讓他們的理論水平和業(yè)務(wù)能力盡快得到提高。這樣不僅能夠把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室推上可持續(xù)發(fā)展的軌道,還可以從根本上解決農(nóng)民的“看病難、看病貴”打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
(作者單位:江蘇省興化市戴南人民醫(yī)院)