陳新玉 賴(lài)汝標(biāo) 林玉瑜 江權(quán)鋒 李冬梅

【摘要】 目的 觀(guān)察經(jīng)纖維支氣管鏡下行支氣管肺泡灌洗術(shù)(BAL)。治療顱腦損傷后急性呼吸功能不全的臨床療效。方法 對(duì)40例顱腦損傷后經(jīng)胸片或胸部CT診斷為肺部感染、肺不張并表現(xiàn)為急性呼吸功能不全患者，進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療，對(duì)治療前后的血?dú)夥治龊托仄瑱z查進(jìn)行觀(guān)察。結(jié)果 治療前PaO2（45.85±13.98）mmHg，PaCO2（55.14±9.96）mmHg，治療后PaO2（88.76±11.24）mmHg，PaCO2（39.85±8.15）mmHg，比較差異有顯著性（P均＜0.01）；治療后X線(xiàn)胸片陰轉(zhuǎn)率為87.5%（35/40）。結(jié)論 經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗能有效清除氣道分泌物和痰痂，解除支氣管的阻塞，改善患者通氣換氣功能，在短時(shí)間內(nèi)控制肺部感染、肺不張，治療急性呼吸功能不全療效確切，是一種安全、簡(jiǎn)便實(shí)用的治療急性呼吸功能不全的有效手段。

【關(guān)鍵詞】 支氣管肺泡灌洗術(shù)；介入；顱腦損傷；急性呼吸功能不全

文章編號(hào)：1003-1383(2012)01-0026-03 中圖分類(lèi)號(hào)：R 651.1+90.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

顱腦損傷后呼吸功能障礙是一組嚴(yán)重疾患，預(yù)后多較差。其最常見(jiàn)的并發(fā)癥為肺部感染，并且常常因肺部感染引起呼吸衰竭，加速病人死亡。為提高搶救成功率，筆者近年來(lái)運(yùn)用支氣管鏡介入治療顱腦損傷后急性呼吸功能不全40例，療效顯著，總結(jié)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料 40例均為2010年1月至2011年9月我院腦外科、ICU住院且資料齊全的顱腦損傷患者，其中男27例，女性13例，年齡16～72歲，平均41歲。車(chē)禍傷25例，跌傷8例，墜落傷5例，打擊傷2例；患者GCS評(píng)分3～8分，其中行開(kāi)顱血腫清除術(shù)后23例，開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后10例，非手術(shù)治療7例；氣管切開(kāi)25例，使用呼吸機(jī)21例，誤吸13例；均有不同程度的意識(shí)障礙及呼吸異常，并排除合并有慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者。全部經(jīng)胸片或胸部CT診斷為肺部感染、肺不張，其中X線(xiàn)胸片提示左側(cè)肺炎6例，右側(cè)肺炎7例，右側(cè)肺炎合并少量胸腔積液5例，雙側(cè)肺炎3例，肺段或肺葉不張12例,一側(cè)肺不張7例。

2.病例選擇 參照纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療的適應(yīng)證和禁忌證［1］，選擇病例：①痰多黏稠，咳痰無(wú)力，呼吸困難加重，或呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)氣道壓力偏大而無(wú)其他原因解釋者。②聽(tīng)診呼吸音明顯減弱或消失，雙肺可聞及濕啰音或哮鳴音。③胸部X線(xiàn)顯示肺不張或肺部感染。④中流量吸氧、面罩吸氧或機(jī)械通氣條件下,脈搏血氧飽和度(SpO2)＜90%,PaO2＜60mmHg者。并排除嚴(yán)重心律失常、休克或有活動(dòng)性出血者。

3.方法 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用支氣管肺泡灌洗治療。首先與患者家屬談話(huà)，理解治療的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽同意書(shū)。所有患者均在心電監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、脈搏血氧飽和度下進(jìn)行，并予高流量鼻導(dǎo)管吸氧，機(jī)械通氣者氧濃度調(diào)至80%~100%治療。采用日本OLYMPUS BF P40型纖支鏡，術(shù)前按纖支鏡檢查常規(guī)準(zhǔn)備，經(jīng)鼻咽至聲門(mén)入氣管，或不停機(jī)狀態(tài)下自呼吸機(jī)管道“Y”型接頭吸引孔插入氣管，進(jìn)入下呼吸道。纖支鏡進(jìn)入氣道后，先將氣道內(nèi)痰液吸除，繼而將鏡頭插入胸片或CT所示病變的肺段或亞段支氣管開(kāi)口處, 再?gòu)幕顧z孔快速注入灌洗液（37℃生理鹽水150 ml+阿米卡星0.2 g+鹽酸氨溴索15 mg+地塞米松5 mg）, 每次注入10~20 ml,保留15~30 s后再以50~100 mmHg負(fù)壓吸引回收液體，可反復(fù)分次分肺段進(jìn)行，直至呼吸道干凈，總量100～150 ml，總持續(xù)時(shí)間控制在30 min內(nèi)為宜。灌洗完畢后退出纖支鏡，每周2～3次。操作中密切觀(guān)察生命體征及血氧飽和度的變化,術(shù)中若患者出現(xiàn)SpO2＜80%或血壓明顯增高、心率明顯增快，則退出纖支鏡暫停操作，待生命體征平穩(wěn)后重新操作。

4.觀(guān)察指標(biāo) 治療前后觀(guān)察血?dú)夥治龊托仄瑱z查情況。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以（-潯纒)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

結(jié)果

本組40例患者經(jīng)用支氣管肺泡灌洗術(shù)治療后，呼吸困難明顯改善或消失，術(shù)后聽(tīng)診肺部啰音明顯減少，肺不張病變者肺葉或肺段呼吸音恢復(fù)正?；蜉^前增強(qiáng)，24~72小時(shí)復(fù)查X線(xiàn)提示肺部炎癥明顯吸收或肺復(fù)張，X線(xiàn)胸片陰轉(zhuǎn)率達(dá)87.5%（35/40），急性呼吸功能不全在短時(shí)間內(nèi)得到控制，減少了全身抗生素的用量，縮短了住院治療時(shí)間。術(shù)中有6例患者因血氧飽和度一過(guò)性下降，心率、呼吸加快，終止操作高流量吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸后好轉(zhuǎn)，其余病例未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。行肺泡灌洗1~3次患者38例，2例肺不張患者肺泡灌洗最多5次，其中3例因多器官功能衰竭死亡，2例因腦疝致中樞性呼吸衰竭死亡。本組治療前后血?dú)庵笜?biāo)有不同程度改善，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，存在顯著性差異（P均＜0.01）。

討論

顱腦損傷后患者有不同程度的意識(shí)障礙，咳嗽、吞咽反射減弱或消失，誤吸以及脫水劑、鎮(zhèn)靜冬眠藥物的應(yīng)用等多方面因素，使氣道大量分泌物潴留或痰栓阻塞支氣管，導(dǎo)致肺不張和肺部感染，嚴(yán)重影響肺的通氣、換氣功能，引起急性呼吸功能不全。肺部感染是顱腦損傷患者最常見(jiàn)并發(fā)癥，亦是顱腦損傷患者最常見(jiàn)的死亡原因，有文獻(xiàn)報(bào)道此類(lèi)患者因肺部并發(fā)癥而死亡，其死亡率高達(dá)35%~85%［2］。因此積極快速清除支氣管及肺泡分泌物和阻塞物，解除呼吸功能障礙，才能提高搶救成功率。

單純?nèi)碛盟幹委煼尾坎l(fā)癥效果不佳，臨床上常予抗感染、翻身拍背、吸痰等治療措施，但用普通吸痰管吸痰為盲目性，抽吸不干凈，且容易造成氣道損傷。而采用支氣管肺泡灌洗治療肺不張和肺部感染，能在明視下準(zhǔn)確插入病變部位，對(duì)病變部位的分泌物充分吸引，反復(fù)沖洗痰栓、誤吸嘔吐物，能快速解除氣道阻塞，促進(jìn)肺部炎癥吸收及肺復(fù)張,控制呼吸功能不全。同時(shí)行肺泡灌洗能稀釋痰液，有利于痰液的充分引流，局部注入鹽酸氨溴索能分解糖蛋白的多糖纖維，使其斷裂，致痰液黏稠度降低，并能改變纖毛上皮黏液層的運(yùn)輸能力［3］，使痰液易于排出，與阿米卡星合用，增加抗感染藥物在肺組織的濃度［4］，達(dá)到直接殺菌消炎的效果而減少全身用藥劑量，減輕大劑量抗生素的毒副作用。與地塞米松合用能幫助減輕炎癥、降低氣道高反應(yīng)性、避免因沖洗引起氣道痙攣［5］，三聯(lián)藥物合用有利于消除阻塞處氣管黏膜水腫及控制感染，促進(jìn)病變的吸收好轉(zhuǎn)。本組40例經(jīng)支氣管肺泡灌洗治療后血?dú)庵笜?biāo)明顯改善，能在比較短的時(shí)間內(nèi)糾正缺氧狀態(tài)，糾正缺氧率高達(dá)94.2%,與羅洪海等報(bào)道相似［6］。

重型顱腦損傷患者往往存在顱內(nèi)壓升高、神志不清、煩躁不安，不配合操作，從而增加了纖維支氣管鏡檢查治療的操作難度，甚至損壞纖維支氣管鏡。同時(shí)在進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查治療過(guò)程中，可能并發(fā)氣道痙攣、劇烈咳嗽，引起顱內(nèi)壓劇烈升高，誘發(fā)腦疝。本組支氣管鏡介入治療在心電監(jiān)護(hù)、血壓、血氧飽和度密切監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，術(shù)前脫水控制顱壓，予以充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉，術(shù)中操作輕柔、熟練，灌洗時(shí)使用地塞米松減輕黏膜水腫，減低氣道反應(yīng)性，避免氣道痙攣，并注意控制操作時(shí)間。本組40例無(wú)出現(xiàn)煩躁發(fā)作中斷操作、誘發(fā)腦疝的病例。因此筆者認(rèn)為通過(guò)術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中熟練操作是可以保證重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓及腦灌注壓維持在可以接受水平，避免誘發(fā)腦疝等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，亦無(wú)呼吸心跳驟停、大咯血及心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)纖維支氣管鏡下行支氣管肺泡灌洗術(shù)治療顱腦損傷后急性呼吸功能不全，是一種安全、快速有效、簡(jiǎn)便實(shí)用的方法，療效確切，值得在ICU中推廣。

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(收稿日期：2011-11-10 修回日期：2011-12-21)

(編輯：崔群飛）