畢 云

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科二病區(qū)，陜西延安 716000）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后外周血管并發(fā)癥分析

畢 云

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科二病區(qū)，陜西延安 716000）

目的探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療術(shù)后外周血管并發(fā)癥，分析好發(fā)因素及處理效果，為今后實(shí)施PCI手術(shù)提供參考。方法將行PCI治療的患者234例根據(jù)性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、治療情況進(jìn)行分組，記錄患者基礎(chǔ)疾病及各類并發(fā)癥的發(fā)生情況，從整體水平分析各類并發(fā)癥的比例比較各類患者發(fā)生并發(fā)癥的差異。結(jié)果12.39%（29/234）患者PCI術(shù)后發(fā)生外周血管并發(fā)癥，發(fā)生最多的是穿刺部位出血和血腫65.52%（19/29），其后依次為動(dòng)脈栓塞17.24%（5/29），假性動(dòng)脈瘤6.90%（2/29），動(dòng)靜脈瘺6.90%（2/ 29）和腹膜后血腫3.45%（1/29）。其并發(fā)癥發(fā)生率除性別與壓迫方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外，高齡、高血壓、糖尿病以及實(shí)施強(qiáng)化抗凝的患者術(shù)后較無此基礎(chǔ)疾病及未強(qiáng)化抗凝者更易發(fā)生外周血管并發(fā)癥，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范PCI手術(shù)操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)中外周血管并發(fā)癥可有效預(yù)防外周血管并發(fā)癥。

血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；手術(shù)后并發(fā)癥；治療結(jié)果

KEY WORDS：angioplasty，transluminal，percutaneous coronary；postoperative complication；treatment outcome

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是一種經(jīng)導(dǎo)管通過各種方法擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈，以達(dá)到解除狹窄，改善心肌供血的治療方法［1］。該方法在治療過程中需動(dòng)脈穿刺，易導(dǎo)致外周血管并發(fā)癥（peripheral vascular complications，PVC）［2］。隨著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┙槿朐\斷和治療技術(shù)的發(fā)展，業(yè)已對(duì)穿刺部位血管并發(fā)癥觀察和處理的要求也更規(guī)范和嚴(yán)格。為了進(jìn)一步提高對(duì)PCI術(shù)后外周血管并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和解決工作中的困惑，現(xiàn)對(duì)我院PCI術(shù)后發(fā)生外周血管并發(fā)癥的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期為今后的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2009年3月—2011年7月在我院行PCI治療的患者234例，其中男性130例，女性104例；年齡26～74歲，平均（55±11）歲；血小板計(jì)數(shù)為（186.00±52.27）×109/L，活化部分凝血活酶時(shí)間為（25.90±5.21）s，凝血酶原時(shí)間為（12.60± 1.19）s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）為（1.04±0.09）。

234例患者中發(fā)生外周血管并發(fā)癥29例，男性15例，女性14例，年齡38～75歲，平均（53.17± 12.08）歲；術(shù)前診斷為急性心肌梗死患者14例，不穩(wěn)定型心絞痛患者9例，陳舊性心肌梗死患者6例；經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影，證實(shí)為單支病變者16例，雙支病變者8例，三支病變者5例。血管穿刺經(jīng)股動(dòng)脈23例，橈動(dòng)脈6例。非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并高凝狀態(tài)患者109例采用強(qiáng)化抗凝治療，余125例采用常規(guī)抗凝治療。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用PASW Statistics 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PCI術(shù)后外周血管并發(fā)癥：本組患者發(fā)生穿刺部位出血和血腫19例，占PCI術(shù)的8.12%，占外周血管并發(fā)癥的65.52%；臨床表現(xiàn)為穿刺部位出現(xiàn)逐漸增大的腫塊，局部腫脹及疼痛感，其中8例患者伴有惡心、嘔吐以及血壓降低等迷走神經(jīng)反應(yīng)癥狀。發(fā)生動(dòng)脈栓塞5例，占PCI術(shù)的2.14%，占外周血管并發(fā)癥的17.24%；表現(xiàn)為穿刺時(shí)插入困難，局部有疼痛感，經(jīng)血管造影顯示，髂動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲3例，髂動(dòng)脈閉塞2例。假性動(dòng)脈瘤2例，占PCI術(shù)的0.85%，占外周血管并發(fā)癥的6.9%；均在術(shù)后第3天出現(xiàn)穿刺部位以及患肢疼痛感，腹股溝穿刺點(diǎn)上方均觸及1.5cm×0.5cm包塊，有觸痛感，血管收縮期可聞及雜音，經(jīng)超聲檢查確診為假性動(dòng)脈瘤。動(dòng)靜脈瘺2例，分別占0.85%與6.90%；均在術(shù)后第2天出現(xiàn)穿刺部位下肢有脹痛感，穿刺處可聞及連續(xù)性血管雜音，經(jīng)超聲確診為動(dòng)靜脈瘺。發(fā)生腹膜后血腫1例，分別占0.43%與3.45%；于術(shù)后第5天下床時(shí)突然暈厥，意識(shí)喪失，右下腹觸及可疑包塊，但無觸痛感。生化檢查示白細(xì)胞25.9×109/L，紅細(xì)胞3.05×1012/L，血紅蛋白89g/L，凝血酶原時(shí)間為12.6s，活化部分凝血酶時(shí)間為25.1s。腹部CT掃描提示腹膜后血腫（6.0cm×3.5cm）。

2.2 患者基線情況、治療措施與外周血管并發(fā)癥的關(guān)系：PCI術(shù)后患者外周血管并發(fā)癥的發(fā)生，除了性別和壓迫方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外，高齡、高血壓、糖尿病以及實(shí)施強(qiáng)化抗凝患者的并發(fā)癥發(fā)生率較高，且其與無此基礎(chǔ)疾病、未強(qiáng)化抗凝的患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者基線情況、治療措施與外周血管并發(fā)癥的關(guān)系Table 1 The relationship between patients’baseline，treatmentmeasures and PVC

3 討 論

近年來，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)在臨床的應(yīng)用已日趨增多，且已成為治療冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的重要手段［3］。但在治療過程中不可避免地發(fā)生各種外周血管并發(fā)癥，嚴(yán)重者會(huì)危及生命［4］。因此，了解外周血管并發(fā)癥的好發(fā)因素，掌握適應(yīng)證，熟悉各種外周血管并發(fā)癥臨床表現(xiàn)，積極采取有效措施，將有益于患者的治療與康復(fù)。

3.1 并發(fā)癥的診斷及相應(yīng)處理

3.1.1 穿刺部位出血和血腫：患者一旦出現(xiàn)切口痛或燒灼感、穿刺部位痛性腫塊［5］、皮膚青紫等表現(xiàn)，即可診斷為出血或血腫。該反應(yīng)可能與動(dòng)脈鞘管拔除不當(dāng)有關(guān)，應(yīng)立即對(duì)壓迫穿刺部位進(jìn)行止血，對(duì)于較大的血腫可用手壓迫，盡量將瘀血由周邊組織向穿刺處擠壓。對(duì)于發(fā)生迷走神經(jīng)反應(yīng)的患者，可靜脈注射阿托品0.5～1.0mg。

3.1.2 動(dòng)脈栓塞：對(duì)于血管穿刺困難的患者，應(yīng)考慮動(dòng)脈栓塞，可行動(dòng)脈造影確診。對(duì)于髂動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲、狹窄或閉塞的患者，可穿刺對(duì)側(cè)肢體完成PCI手術(shù)。

3.1.3 假性動(dòng)脈瘤：當(dāng)切口出現(xiàn)疼痛、瘀斑或搏動(dòng)性腫塊時(shí)，可在常規(guī)壓迫的基礎(chǔ)上，聯(lián)合超聲檢查確診。一般無需手術(shù)，在超聲定位下局部壓迫1.5～2.0h后繃帶加壓包扎，50%以上患者可成功治愈［6］。

3.1.4 動(dòng)靜脈瘺：主要是由于穿刺時(shí)穿透動(dòng)脈和靜脈，動(dòng)靜脈的壓力差致瘺道形成。穿刺點(diǎn)常見于腹股溝韌帶下方3～4cm處。在超聲引導(dǎo)下局部壓迫1.5～2.0h，加壓包扎后再給予沙袋壓迫，2～3d后瘺口即可閉合。

3.1.5 腹膜后血腫：主要是由于穿刺點(diǎn)超過腹股溝韌帶過高而造成，且將股動(dòng)脈的前后壁穿透，使得動(dòng)脈血滲入腹膜后間隙。應(yīng)立即停用肝素及抗血小板聚集藥物，及時(shí)給予輸血、補(bǔ)液、擴(kuò)容、升壓等治療以避免危及生命。

3.2 外周血管并發(fā)癥的預(yù)防

3.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：①對(duì)患者及其家屬耐心宣教，使其了解手術(shù)過程及注意事項(xiàng)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，使其以良好狀態(tài)配合完成手術(shù)，減少并發(fā)癥［7］；②常規(guī)檢查，如血、尿常規(guī)，出凝血時(shí)間，心電圖等，有條件應(yīng)作超聲心動(dòng)圖及胸部X線攝片；③行碘過敏試驗(yàn)，測(cè)量血壓并記錄；③檢查雙側(cè)橈動(dòng)脈及雙側(cè)足背動(dòng)脈有無搏動(dòng)，以便與術(shù)中、術(shù)后對(duì)照觀察。

3.2.2 加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后監(jiān)護(hù)：術(shù)中要密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及不良反應(yīng)。術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，確保第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)處理。對(duì)于股動(dòng)脈穿刺者，穿刺部位需用彈力繃帶加壓包扎并制動(dòng)12h，沙袋壓迫7h，囑患者平臥24h。檢查足背動(dòng)脈，肢體顏色與溫度、感覺與運(yùn)動(dòng)功能等。對(duì)于橈動(dòng)脈穿刺者，如患者病情穩(wěn)定可下床活動(dòng)。穿刺部位加壓6h，注意觀察穿刺部位有無出血或血腫，檢查拇指動(dòng)脈搏動(dòng)情況?；颊咝g(shù)側(cè)手部早期可自行活動(dòng)，以減輕血液循環(huán)受阻帶來的不適。囑患者多飲水，以加快排泄造影劑，飲食無特殊禁忌但不宜過飽。此外，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，注意有無心律失常，穿刺部位出血、血腫、感染、術(shù)側(cè)肢體皮膚循環(huán)不良情況（血管栓塞的可能）等。有出血傾向者需嚴(yán)格按照傳統(tǒng)加壓方法或加壓止血器止血。如凝血機(jī)制尚可，可提前3h拆松繃帶。如發(fā)生血腫、瘀血，應(yīng)及時(shí)用25%硫酸鎂濕敷或紅外線照射患部。

綜上所述，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，保證術(shù)前心理護(hù)理，認(rèn)真規(guī)范操作，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)是減少并發(fā)癥的重要措施［8］，尤其是針對(duì)高齡、高血壓、糖尿病及強(qiáng)化抗凝的患者，以避免給患者帶來不必要的身心壓力和經(jīng)濟(jì)損失。

［1］ 嚴(yán)子才，劉莉，張海波，等.1620例次外周血管介入治療圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的分析［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19（9）：732-736.

［2］ 李明軍，黃兆棟，李俊，等.外周血管介入治療并發(fā)癥的處理與預(yù)防［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，18（12）：1411-1413.

［3］ 吳長(zhǎng)燕，陳方，張維東，等.老年女性患者經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入治療的對(duì)比分析［J］.中華老年心腦血管病雜志，2010，12（10）：882-884.

［4］ 龐霽娟，江珉，溫文韜，等.經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺冠脈介入治療外周血管并發(fā)癥的護(hù)理［J］.西南國防醫(yī)藥，2010，20（8）：882-883.

［5］ 岑強(qiáng)，楊明，凌娜，等.經(jīng)股動(dòng)脈入路冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后血管并發(fā)癥與包扎材料關(guān)系的研究［J］.中華老年多器官疾病雜志，2010，9（1）：77-78.

［6］ COPPOLA J，PATEL T，KWAN T，et al.Nitroglycerin nitroprusside or both in preventing radial artery spasm during transradial artery catheterization［J］.J Invasive Cardiol，2006，18（4）：159-160.

［7］ 閆麗，許麗華.經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺冠脈介入診治外周血管并發(fā)癥的處理與護(hù)理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2006，6（10）：1993.

［8］ 馬穎艷，韓雅玲，荊全民，等.老年高血壓患者介入診斷與治療術(shù)后外周血管并發(fā)癥56例分析［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2008，36（2）：214-216.

（本文編輯：趙麗潔）

CLINICAL EXPERIENCE ANALYSIS ABOUT PREVENTING PERIPHERAL VASCULAR COMPLICATIONS AFTER PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION

BIYun
（Ward two of department of Cardiovascular Medicine，the Affiliated Hospital of Yan’an University，Shanxi Province，Yan’an 716000，China）

ObjectiveTo investigate the peripheral vascular complications（PVC）after percutaneous coronary intervention（PCI）and analyse the predisposing factors and treatment effects in order to provide reference in the future.MethodsA total of 234 cases underwent PCIwere divided into several groups according to gender，age，basic disease status，anticoagulant therapy.Types and number of cases about PVCwere recorded.The proportion of complications in all patients and in patients suffered all kinds of different complications were calculated and difference between varies groups was analysed. Resu lts PVC were found in 12.39%（29/234）patients after PCI surgery，and the most common complication were bleeding and hematoma at puncture site［65.52%（19/29）］，followed by arterial embolization［17.24%（5/29）］，false aneurysm［6.90%（2/29）］，arteriovenous fistula［6.90%（2/ 29）］，and retroperitoneal hematoma［3.45%（1/29）］.There was no gender difference in the complications（P＞0.05）.Traditional compressionmethodsand pressure tourniquetmay recieve the same effect in the prevention of PVC after PCI（P＞0.05）.More PVC was found in no-anticoagulation group than that in anticoagulation group（P＜0.05）.while older patients with underlying diseases（hypertension，diabetes）weremore likely to suffer PVC（P＜0.05）.ConclusionScreening surgical indications strictly，keeping PCI surgical operation standard，detecting and dealing with PVC in PCI surgery in time can prevent PVC effectively.

R541.4

A

1007-3205（2012）02-0136-03

2011-10-30；

2011-12-27

畢云（1976-），男，陜西延安人，延安大學(xué)附屬醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事心血管內(nèi)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.005