張亮 鄭江 張憲 劉陽 楊鎮(zhèn) 周偉 張明宇

西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院運動損傷科（西安 710054）

股骨髁部骨折是臨床常見的一類膝關節(jié)周圍骨折，其累及關節(jié)面，易影響關節(jié)功能，因此臨床要求復位準確，固定牢靠，早期功能鍛煉。B型骨折臨床常見的治療方法有切開復位鋼板或螺釘固定，這種方法損傷較大，并發(fā)癥較多。隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，關節(jié)鏡手術治療膝關節(jié)疾病創(chuàng)傷小、治療精確、恢復快，成為近年來骨科領域推廣最快的手術技術之一［1］。對于股骨髁部B型骨折的關節(jié)鏡治療罕有報道，其操作可控性及復位技巧仍有待研究。我院運動損傷科對2009年3月～2011年3月收治的11例（11膝）股骨髁部B型骨折患者進行了關節(jié)鏡引導下復位空心螺釘固定術，取得良好療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組11例（11膝），男7例，女4例。墜落傷3例，車禍傷2例，摔傷6例。年齡15～66歲，平均34.5歲。將骨折按國際內固定研究會（AO）標準分類［2］：股骨內髁骨折4例，外髁骨折6例，內外髁均骨折1例；骨折類型分類，B1型3例，B2型4例，B3型4例。4例合并軟骨剝脫、缺損，5例合并半月板損傷，1例合并后交叉韌帶損傷，1例合并前交叉韌帶下止點撕脫骨折。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，硬膜外麻醉。驅血后止血帶壓力維持50 kPa。常規(guī)關節(jié)鏡前內、前外入路進入，使用刨削系統(tǒng)先行清除關節(jié)內血凝塊、骨折脫落的軟骨碎片等。在關節(jié)鏡監(jiān)視下牽引、手法復位，用點式復位鉗不斷調整。復位滿意并在關節(jié)鏡下證實關節(jié)面分離<2 mm和骨折的軟骨面平整后，即在C臂X光機透視下確定鉆孔位置及方向，從股骨內髁或外髁打入2～3枚導針固定。復位滿意后，順著導針插入空心螺絲釘導入器通過筋膜，分離肌層直至骨面，用空心鉆沿骨導針鉆孔至對側骨皮質，用測深尺測量釘道的深度，將對應長度的空心螺絲釘擰入適宜位置。拔出導入器、骨導針。關節(jié)鏡下確認復位情況。活動膝關節(jié)確定內固定穩(wěn)定后，在關節(jié)鏡下行關節(jié)內骨折軟骨面修整、止血，清除殘留的游離骨碎片，并根據半月板損傷類型及軟骨損傷情況進行相應處理，修整損傷的半月板，大量生理鹽水沖洗關節(jié)腔，放置引流，全層縫合，結束手術。

術后常規(guī)加壓包扎膝部，墊高術肢，抗感染治療。術后24 h進行肌肉等長收縮功能鍛煉，1周后在CPM機輔助下進行屈膝功能訓練，2周后扶雙拐患肢不負重功能鍛煉。本組1例合并前交叉韌帶損傷患者，術中見前交叉韌帶自上止點處完全斷裂，固定股骨外髁骨折術后進行功能鍛煉，術后6個月，骨折愈合后行前交叉韌帶重建術。

2 結果

本組11例患者，手術時間平均70 min（55～90 min），住院時間平均11天，術后給予抗生素預防感染2～3天，傷口均Ⅰ期愈合，未出現并發(fā)癥，術后復查，X線片示骨折均解剖對位。11例患者均獲隨訪，平均17個月（10～27個月）。術后6個月，骨折均達到骨性愈合，Lysholm膝關節(jié)評分平均為90分（83～95分），膝關節(jié)屈伸活動度平均為 131°（120～140°）。

3 典型病例

某患者，男性，左股骨外髁骨折（B2型骨折），在股骨三維 CT（圖 1）及水平位平掃（圖 2）、冠狀位（圖3）平掃均可見外髁骨折并移位，關節(jié)面不平。圖4為手術后X線表現，可見骨折復位后對位良好，三枚空心釘均勻固定于外髁，相互交叉，固定牢靠。圖5為關節(jié)鏡下骨折復位前情況，可見骨折裂隙、出血，復位后（圖6）可見關節(jié)軟骨對合良好，關節(jié)面恢復平整。

圖1 術前CT

圖2 術前CT水平位掃描

圖3 術前CT冠狀位掃描

圖4 術后X線表現

圖5 復位前鏡下表現

圖6 復位后鏡下表現

4 討論

涉及關節(jié)面的股骨髁部骨折要求解剖復位，恢復下肢力線和關節(jié)面相吻合的關系［3］，否則引起脛股關節(jié)對位不良、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、膝關節(jié)功能障礙，甚至關節(jié)強直［4］。傳統(tǒng)治療為切開復位，根據骨折情況選用髓內釘或鋼板固定［5］，骨折顯露充分，固定牢靠，但創(chuàng)傷大、出血多，多數需要切開側副韌帶，術后易發(fā)生感染，增加骨不連的幾率，并且較易遺漏膝內合并損傷等。隨著關節(jié)鏡技術的不斷提高，學者們開始探索在關節(jié)鏡下對股骨髁部B型骨折進行復位內固定。

4.1 手術適應癥的選擇至關重要

嚴重粉碎的股骨髁部骨折關節(jié)鏡下復位困難，很難達到理想效果，還會增加手術時間。同時由于髁部粉碎，易出現鹽水外滲，引起組織水腫，嚴重時引起骨筋膜室綜合征。因此，完全關節(jié)內粉碎的C型骨折，不建議關節(jié)鏡下手術，屬關節(jié)外骨折的A型骨折也不適用關節(jié)鏡手術。因此，本研究將B型骨折作為研究對象。

4.2 關節(jié)鏡下復位空心螺釘固定治療股骨髁部B型骨折的優(yōu)勢

①切口小，創(chuàng)傷小，避免剝離較多的軟組織，減少組織壞死與感染的可能性，與開放手術相比，術后恢復快，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間。②完全顯露關節(jié)內骨折形態(tài)，放大關節(jié)內組織結構，結合C臂X光機透視，加上適宜力度的牽引、撬撥，可有效恢復關節(jié)面平整［3，6］?？芍币暪钦鄣膹臀恍Ч_保解剖復位。同時可觀察到擰入螺釘的松緊程度及是否進入關節(jié)腔。同時不破壞骨折端的骨膜，最小程度地影響骨折端的血循環(huán)，有利于骨折愈合［7，8］。 ③以最小的創(chuàng)傷檢查及處理關節(jié)內合并損傷，避免因膝關節(jié)周圍組織破壞引發(fā)關節(jié)不穩(wěn)。膝關節(jié)穩(wěn)定主要靠以前、后交叉韌帶為核心，結合內、外側副韌帶以及關節(jié)囊韌帶構成的關節(jié)囊韌帶網維持。若忽視這些損傷，術后股脛對合不良，應力線改變，出現膝關節(jié)不穩(wěn)定。膝關節(jié)不穩(wěn)定是術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的主要原因之一［9，10］。 ④可以徹底沖洗關節(jié)，清除關節(jié)內瘀血，避免不易吸收的大血腫形成，有效減少血腫機化、纖維連接及術后關節(jié)粘連，有利于術后功能恢復［11，12］。

與開放手術相比，關節(jié)鏡技術應用于股骨髁部B型骨折中，可在診治關節(jié)內其他結構損傷方面發(fā)揮重要作用［13］，而這種合并損傷在以往的治療中常常被忽視。由于骨折創(chuàng)傷及關節(jié)腔積血等原因，查體難以實現，而MRI仍存在不能廣泛開展以及信號干擾等問題，故關節(jié)鏡技術有其獨特的優(yōu)勢。本組中，4例合并關節(jié)軟骨損傷，其中3例發(fā)生在股骨內髁，1例發(fā)生在股骨外髁；III度以下損傷3例，行修整術，IV度損傷1例，常用軟骨移植或微骨折治療［14］，本例行微骨折治療。5例合并半月板損傷，其中內側半月板3例，外側半月板2例，均行半月板修整術。這與髁部結構有密切關系?；圇灵g窩部結構是深屈膝位時膝關節(jié)穩(wěn)定的解剖基礎，對維持伸屈膝運動中膝關節(jié)穩(wěn)定具有重要意義［15］。一般內髁隆突大于外側髁，并且內側髁間隆突常見增生肥大，因而在暴力作用下，脛骨與股骨之間有強烈旋轉或髁間隆突強烈向內側移位時，將沖擊股骨內髁關節(jié)面，引起損傷［16］。1例合并后交叉韌帶自上止點處完全斷裂，固定股骨外髁骨折后功能鍛煉，骨折愈合后行Ⅱ期重建后交叉韌帶。1例合并前交叉韌帶下止點撕脫骨折，行Ⅰ期關節(jié)鏡下螺釘固定。本組病例中，股骨髁部骨折多伴其他關節(jié)內損傷，關節(jié)鏡處理可減少術后功能恢復不佳，并減少再次手術的可能。

4.3 操作要點及體會

股骨髁部骨折關節(jié)鏡輔助下復位固定手術，要求術者除了有清晰的解剖概念外，還要有準確的三維立體感。用刨削器徹底清除斷端間嵌入的軟組織、血痂、碎骨塊等至關重要，這樣可完全顯露關節(jié)內的骨折形態(tài)，為骨折復位打好基礎。不斷變化點式復位鉗的夾持，調整骨塊位置，直至在鏡下觀測到關節(jié)面平整，打入多枚導針臨時固定，采用C臂X光機透視，確定骨折復位情況，并評估導針位置及深度，保留合適的導針，打入空心螺釘?？招穆葆敶蛉霌p傷關節(jié)軟骨的情況時有發(fā)生，B3型骨折中由前向后置釘時更常見，因為此法固定時，骨折類型限制了螺釘的位置為股骨滑車兩側，這樣滑車邊緣軟骨損傷很難完全避免。對于此類骨折，本研究應用由后內輔助切口下向前外置釘，或通過后外輔助切口向前內置釘。這樣，一方面釘尾可控，另一方面釘尾無需穿透對側皮質，有效減少了關節(jié)軟骨的損傷?？紤]到關節(jié)內骨折關節(jié)鏡手術中關節(jié)腔灌注液外滲可能引起骨筋膜室壓力增高，故術中未使用加壓泵，并及時引流關節(jié)腔內灌注液。本組病例均未出現骨筋膜室壓力增高表現。

本研究病例膝關節(jié)活動度恢復到131°（120～140°），較健側稍差。其原因主要考慮：①膝關節(jié)周圍損傷術后需要一定周期的關節(jié)制動，關節(jié)囊、韌帶、肌腱等組織有不同程度攣縮，阻礙膝關節(jié)正?；顒?。②術后產生關節(jié)內粘連，對膝關節(jié)活動產生直接阻力，影響膝關節(jié)活動度。③術后膝關節(jié)屈伸肌群肌力均有所下降［17］，膝關節(jié)穩(wěn)定性下降。針對此種情況，術中應盡量減少膝關節(jié)軟組織損傷。牢靠固定下早期、系統(tǒng)、循序漸進的功能鍛煉對膝關節(jié)功能恢復至關重要。

對股骨髁部骨折，只要合理選擇適應癥，采用關節(jié)鏡引導下復位內固定術，可達微創(chuàng)、可視、復位可靠，并且可對膝關節(jié)內合并損傷行Ⅰ期處理。

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