曹慧,韓淑艷

(新沂市鐵路醫(yī)院,江蘇 新沂 221400）

應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)兩種胰島素強(qiáng)化治療方案對(duì)2型糖尿病的療效和安全性

曹慧,韓淑艷

(新沂市鐵路醫(yī)院,江蘇 新沂 221400）

目的應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)重組甘精胰島素聯(lián)合賴脯胰島素（Ⅰ組）與胰島素泵持續(xù)皮下輸注門冬胰島素（Ⅱ組）兩種胰島素強(qiáng)化治療方案對(duì)2型糖尿病的療效和安全性。方法將72例患者隨機(jī)分為兩組，每組各36例，Ⅰ組三餐前即刻皮下注射賴脯胰島素，睡前皮下注射重組甘精胰島素。Ⅱ組應(yīng)用胰島素泵持續(xù)皮下輸注門冬胰島素，三餐前即刻皮下泵入門冬胰島素。根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，觀察治療后空腹血糖、早餐后2 h血糖、凌晨3點(diǎn)血糖、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、每日胰島素用量、低血糖發(fā)生率，并應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)，計(jì)算日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度。結(jié)果兩組治療方案均能良好控制空腹血糖、早餐后2 h血糖及平均血糖，但Ⅱ組的血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、每日胰島素用量、低血糖發(fā)生率、血糖波動(dòng)幅度明顯小于Ⅰ組（P＜0.05）。結(jié)論胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素強(qiáng)化治療具有能更好地控制糖尿病的療效和安全性。

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；胰島素/治療應(yīng)用；2型糖尿病/治療

英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)證實(shí)，胰島素強(qiáng)化治療對(duì)于控制血糖水平效果肯定，嚴(yán)格控制糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)有利于減少糖尿病大血管病變的致死，致殘率[1]。血糖波動(dòng)比單純穩(wěn)定的高血糖對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害更為嚴(yán)重.因此,減少2型糖尿病患者血糖波動(dòng)幅度更為重要。控制血糖達(dá)標(biāo)對(duì)延緩2型糖尿病患者心血管并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）是一種新近發(fā)展起來(lái)的糖尿病血糖監(jiān)測(cè)的高科技手段，可以每5 min記錄一次血糖值，全天可記錄288次血糖值，連續(xù)、動(dòng)態(tài)的血糖監(jiān)測(cè)能全面反映血糖的整體情況。本研究旨在通過CGMS比較重組甘精胰島素聯(lián)合賴脯胰島素與胰島素泵持續(xù)皮下輸注門冬胰島素兩種治療方案對(duì)2型糖尿病患者的療效和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年10月～2011年10月初診老年2型糖尿病患者72例為研究對(duì)象（FBG≥7.0 mmol/L和（或）2hBG≥11.1 mmol/L，HbA1c≥7.0%）。其中男41例，女31例，年齡62～77歲。所有患者隨機(jī)分為兩組，其中重組甘精胰島素聯(lián)合賴脯胰島素組（Ⅰ組）36例，男21例，女15例；胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素(門冬胰島素）組（Ⅱ組）36例，男20例，女16例。兩組患者性別、年齡、病程、體重指數(shù)（BMI）、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）等差異無(wú)顯著性（表1）。

1.2 方法 所有患者均按糖尿病標(biāo)準(zhǔn)熱卡飲食進(jìn)食，體力活動(dòng)的強(qiáng)度及時(shí)間相對(duì)固定，并均接受了糖尿病教育。兩組胰島素初始劑量根據(jù)體重指數(shù)(BMI)制定：BMI＞25 kg/m2，一天總量為0.6 U/kg；BMI≤25 kg/ m2，一天總量為0.4 U/kg。Ⅰ組患者三餐前即刻皮下注射賴脯胰島素，睡前皮下注射長(zhǎng)效胰島素類似物重組甘精胰島素，每日重組甘精胰島素占總量的一半，余量使用短效胰島素類似物賴脯胰島素按1∶1∶1三餐前皮下注射。Ⅱ組應(yīng)用胰島素泵持續(xù)皮下輸注門冬胰島素（丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)的諾和銳）及三餐前即刻皮下泵入。用美國(guó)美敦力MiniMed公司生產(chǎn)的712胰島素泵治療，基礎(chǔ)量和三餐前大劑量1∶1分配，三餐前大劑量再按1∶1∶1分配。血糖儀均采用瑞士羅氏診斷公司生產(chǎn)的樂康全Ⅱ型，每日測(cè)量7次（空腹、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h、凌晨3時(shí)）監(jiān)測(cè)血糖。餐前胰島素用量根據(jù)餐后2 h血糖的高低調(diào)整，睡前（或基礎(chǔ)）胰島素用量根據(jù)空腹血糖的高低調(diào)整，每次調(diào)整劑量為1～2 U，直至血糖達(dá)標(biāo)，療程共2周。血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：空腹指尖血糖4.4 mmol/L～6.0 mmol/L，非空腹指尖血糖4.4 mmol/L～8.0 mmol/L，若血糖＜3.9 mmol/L，無(wú)論有無(wú)癥狀均視為低血糖。若患者出現(xiàn)低血糖，首先明確低血糖原因，若非人為原因，則每個(gè)出現(xiàn)低血糖的血糖點(diǎn)每次減2 U。血糖達(dá)標(biāo)后穩(wěn)定3 d，應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）72 h評(píng)價(jià)血糖水平及血糖波動(dòng)幅度（amplitude of glycemic excursions，AGE），具體為：1）平均血糖水平（mean blood glucose，MBG）及標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）：受試者CGMS 24 h監(jiān)測(cè)期間共288個(gè)測(cè)定值的平均值及其標(biāo)準(zhǔn)差。2）日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度（mean amplitude of glycemic excursions，MAGE）：取受試者CGMS 24h監(jiān)測(cè)期間AGE大于1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的為有效波動(dòng)，以波動(dòng)峰值到谷值的方向計(jì)算AGE，MAGE為所有有效波動(dòng)AGE的平均值，并統(tǒng)計(jì)其波動(dòng)次數(shù)（number of glycemic excursions，NGE）。3）日間血糖平均絕對(duì)差（absolute means of daily differences，MODD）：取受試者CGMS 2個(gè)連續(xù)24 h監(jiān)測(cè)期間測(cè)定值，其相匹配測(cè)定值間的平均絕對(duì)差為MODD。

1.3 觀察項(xiàng)目 包括患者空腹血糖、餐后2 h血糖、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、每日胰島素總量、低血糖發(fā)生率、MBG、SDBG、MAGE、NGE、MODD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料采用SPSS 11.5軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療后兩組觀察指標(biāo)的比較（表1-2）：經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療后，兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及MBG均得到良好控制（P＜0.05），兩組間比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；但Ⅱ組較Ⅰ組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間明顯縮短，每日胰島素用量明顯減少，低血糖發(fā)生率顯著降低，日內(nèi)及日間的血糖波動(dòng)明顯減少，差異有顯著性（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后空腹血糖、早餐后2 h血糖、HbA1c及平均血糖水平比較（±s,mmol/L）

表1 兩組治療前后空腹血糖、早餐后2 h血糖、HbA1c及平均血糖水平比較（±s,mmol/L）

注：與治療前比較＃P＜0.05，兩組間治療后比較*P＞0.05

組別nFBG2hBGMBG治療前治療后治療前治療后治療前治療后Ⅰ組369.52±3.27.01±1.5＃12.87±3.29.35±3.0＃8.91±1.77.26±1.5＃Ⅱ組369.59±4.36.31±1.5＃*12.85±4.18.89±2.9＃*8.89±1.97.02±1.3＃

表2 兩組患者治療后CGMS檢查指標(biāo)比較（±s)

表2 兩組患者治療后CGMS檢查指標(biāo)比較（±s)

注：兩組比較，P均＜0.05。

組別n達(dá)標(biāo)時(shí)間(d)每日胰島素用量(IU)低血糖事件(%)SDBG(mmol/L)MAGE(mmol/L)NGE(次/d)MODD(mmol/Ⅰ組366.55±1.4039.91±7.6816.7(6/36)2.51±0.815.15±1.874.79±1.472.41±0.92Ⅱ組365.10±1.2731.09±6.215.6(2/36)2.15±0.883.85±1.474.18±1.511.54±0.74

3 討論

強(qiáng)化血糖控制能延緩和減少糖尿病的并發(fā)癥，而連續(xù)皮下輸注胰島素（胰島素泵治療）為強(qiáng)化治療的最新手段。胰島素泵可最大程度模擬生理狀態(tài)的胰島素輸注方式，用可調(diào)程序的微型電子計(jì)算機(jī)準(zhǔn)確控制胰島素輸入的劑量、速度和時(shí)間，模擬胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌和進(jìn)餐時(shí)的脈沖式釋放，而胰島素的劑量和脈沖式注射時(shí)間均可通過計(jì)算機(jī)程序預(yù)先設(shè)計(jì)并作調(diào)整。對(duì)于這種泵，適時(shí)的血糖監(jiān)測(cè)是保持血糖良好控制的必需條件。常規(guī)指法或靜脈血糖檢測(cè)只能測(cè)定瞬時(shí)血糖值，糖化血紅蛋白反映近2～3個(gè)月的血糖水平，有文獻(xiàn)報(bào)道,相同HbAlc水平的患者，血糖變異存在較大差異[2-3]。CGMS彌補(bǔ)了這些不足，可監(jiān)測(cè)全天血糖波動(dòng)的細(xì)節(jié)、高低血糖的發(fā)生及持續(xù)時(shí)間等，連續(xù)數(shù)天的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)亦可了解日間血糖變化的差異。依據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，可了解糖代謝紊亂的程度，調(diào)整降糖方案，減少嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)，達(dá)到理想的血糖控制。近年來(lái)，有學(xué)者提出血糖四分體的概念，即糖尿病血糖控制要關(guān)注“空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、血糖波動(dòng)”四位一體的概念[4]。

隨著CGMS評(píng)估技術(shù)的發(fā)展，血糖過度波動(dòng)對(duì)發(fā)生并發(fā)癥危險(xiǎn)性的作用日益受到關(guān)注［5］。評(píng)估2型糖尿病血糖的波動(dòng)變化主要包括一日之內(nèi)和每日之間AGE。目前常用的評(píng)估日內(nèi)AGE的參數(shù)主要有MAGE、血糖的標(biāo)準(zhǔn)差及血糖最高最低值的差值等。其中MAGE評(píng)估受試者大于1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差、主要與進(jìn)餐相關(guān)的AGE，能很好地反映患者日內(nèi)血糖的波動(dòng)變化，被認(rèn)為是評(píng)估血糖波動(dòng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。MODD指連續(xù)2 d血糖譜相匹配血糖絕對(duì)差的均值，不依賴日內(nèi)血糖的波動(dòng)程度，因而可精確評(píng)估日間血糖波動(dòng)。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）提出的新低血糖標(biāo)準(zhǔn)（定義為3.9 mmol/L）［6］，意味著臨床中必須使血糖控制在一個(gè)很窄的范圍內(nèi)波動(dòng)，這使血糖控制達(dá)標(biāo)的任務(wù)更具挑戰(zhàn)性。為此，本研究通過觀察空腹血糖、餐后2 h血糖、平均血糖、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生率、日內(nèi)及日間血糖波動(dòng)等多種因素，綜合評(píng)估兩種強(qiáng)化治療方案對(duì)糖代謝的影響。在Ⅰ組患者中，血糖波動(dòng)幅度大，同時(shí)有餐前及凌晨低血糖，而對(duì)于老年糖尿病患者來(lái)說，低血糖的危害甚至高于高血糖，長(zhǎng)期嚴(yán)重的低血糖反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害，還可引發(fā)嚴(yán)重心律紊亂、呼吸停止、腦水腫，甚至猝死[6]，且老年人易出現(xiàn)無(wú)癥狀低血糖，危險(xiǎn)性更大。CGMS作為一種新的監(jiān)測(cè)手段，能客觀反映患者全天的真實(shí)血糖，發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀低血糖的發(fā)生，以便醫(yī)生及時(shí)精細(xì)調(diào)整胰島素用量，制定個(gè)性化的CSII治療方案，杜絕了嚴(yán)重低血糖的發(fā)生和潛在的意外風(fēng)險(xiǎn)，在臨床實(shí)踐中有很高的應(yīng)用價(jià)值，且CGMS監(jiān)測(cè)結(jié)果與傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果之間有良好相關(guān)性。本研究認(rèn)為，胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素強(qiáng)化治療具有能更好地控制2型糖尿病的療效和安全性。

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A

1008-4118（2012）01-0012-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.01.05

2012-01-09