郭素芬,閆印春

（牡丹區(qū)婦幼保健院,山東 菏澤 274000；附屬菏澤市立醫(yī)院）

筋膜內(nèi)多重子宮動脈縫扎術(shù)聯(lián)合垂體后葉素封閉治療剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤源性難治性產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用

郭素芬,閆印春

（牡丹區(qū)婦幼保健院,山東 菏澤 274000；附屬菏澤市立醫(yī)院）

目的 探討筋膜內(nèi)多重子宮動脈縫扎術(shù)聯(lián)合垂體后葉素封閉治療剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤源性難治性產(chǎn)后出血的療效。方法將80例胎盤源性難治性產(chǎn)后出血患者隨機分為兩組:研究組40例和對照組40例。對照組患者均采用嚼服米索前列醇片、按摩子宮、宮內(nèi)肌肉注射卡前列素、傳統(tǒng)的子宮動脈結(jié)扎及宮腔內(nèi)填塞紗條治療。研究組采用筋膜內(nèi)多重子宮動脈縫扎術(shù)、垂體后葉素封閉治療。觀察兩組止血效果。結(jié)果研究組與對照組平均出血量分別為（675.10±212.02）ml、（1 547.66±761.31）ml（P＜0.05）、平均手術(shù)時間（49.72± 15.16）min、（80.26±40.10）min（P＜0.01)、輸血率（20.00%、52.39%）（P＜0.05）、子宮切除率（0、28.58%）（P＜0.01）方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有顯著性。產(chǎn)后42～60 d復(fù)查子宮復(fù)舊及晚期產(chǎn)后出血情況，研究組38例（95.00%）子宮復(fù)舊良好，對照組28例（70.00%）子宮復(fù)舊良好，兩組均無產(chǎn)褥感染、晚期產(chǎn)后大出血發(fā)生。兩組比較，差異無顯著性（P＞0.05）。結(jié)論該縫合方法是防治胎盤源性難治性產(chǎn)后出血的有效方法，它具有操作簡便、易于掌握、止血迅速、效果可靠、能降低輸血率、保留子宮等優(yōu)點，值得推廣應(yīng)用。

產(chǎn)后出血/治療;垂體后葉素/治療應(yīng)用;剖宮產(chǎn)術(shù)/并發(fā)癥;筋膜內(nèi)多重子宮動脈縫扎術(shù);子宮動脈結(jié)扎術(shù)

近年來,由于剖宮產(chǎn)及人工流產(chǎn)次數(shù)的增加,胎盤源性難治性產(chǎn)后出血亦日益凸現(xiàn)。胎盤因素已上升為產(chǎn)科急癥子宮切除的首要因素[1]。大量文獻[2-3]證實,前置胎盤、胎盤粘連與圍生期急癥子宮切除風(fēng)險之間具有相關(guān)性。2007年1月～2011年2月,筆者對40例剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤源性難治性產(chǎn)后出血患者筋膜內(nèi)多重子宮動脈縫扎術(shù)聯(lián)合垂體后葉素封閉治療,取得了較好的療效。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇剖宮產(chǎn)術(shù)中確診為胎盤源性難治性產(chǎn)后出血患者80例,年齡21～39歲，平均29歲,孕次1～9次，平均5次,孕周32～41周，平均35周。前置胎盤70例,其中中央性前置胎盤58例,部分性前置胎盤8例,邊緣性前置胎盤4例;胎盤粘連2例;胎盤植入8例。將80例患者隨機數(shù)字表法分為兩組:研究組40例和對照組40例。兩組年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、剖宮產(chǎn)史、胎盤附著情況等一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。見表（1～2）。

表1 兩組一般數(shù)據(jù)比較（±s,）

表1 兩組一般數(shù)據(jù)比較（±s,）

P均＞0.05。

組別n年齡（歲）孕齡（周）孕次（次）產(chǎn)次（次）研究組4033.79±5.0636.76±2.543.61±1.38 1.00±0.87對照組40 31.42±3.6236.15±2.722.77±1.540.57±0.69

表1 兩組剖宮產(chǎn)史、胎盤附著情況

1.2 方法 兩組均采用下腹部縱切口進腹,子宮切口盡量避開胎盤,其中子宮前壁有胎盤附著者均采用子宮體部縱切口。切緣用鼠齒鉗鉗夾止血，術(shù)者手指伸入宮腔內(nèi)撐開切口,分別向上下延長,推開胎盤,破膜,快速娩出胎兒,人工剝離胎盤。對照組在娩出胎頭的同時讓患者嚼服米索前列醇片400μg,按摩子宮,宮內(nèi)肌肉注射卡前列素250μg?？p扎兩側(cè)子宮動脈,再“8”形縫扎開放的血竇,宮腔內(nèi)填塞紗條。如出血控制,則縫合子宮切口;出血仍多,則行子宮切除術(shù)。紗條均于產(chǎn)后24 h后取出。研究組采用筋膜內(nèi)子宮動脈縫扎術(shù)。具體操作如下:拉開子宮切口以暴露子宮內(nèi)腔,于切口下0.5～2 cm處用大號圓針、1號可吸收腸線從宮腔內(nèi)子宮側(cè)壁前緣進針,由前往后穿過整個子宮肌層,但不穿透漿膜層,再從肌層穿過至子宮側(cè)壁前緣出針。然后在宮腔內(nèi)打結(jié)。如止血無效,則在第1針的上方和(或)下方同法多重縫扎,可一直至宮頸外口處，同法處理對側(cè)，并于胎盤剝離面多點注射垂體后葉素。首先將垂體后葉素6 U加入生理鹽水中配制成混合液10 mL,然后在胎盤剝離面每點注射1 mL(避免血管內(nèi)注射),一般注射5～10點。胎盤粘連或部分植入者在縫扎子宮動脈后,先清除局部殘留胎盤組織或契形切除胎盤植入的部分子宮肌層,然后再注射垂體后葉素,兩組出血仍無法控制時行子宮次全切除術(shù)。術(shù)后均予抗感染、促進子宮收縮、糾正貧血等對癥治療。

1.3 觀察指標手術(shù)出血量（用面積法10×10=10 ml、容積法及血色素下降程度等方法聯(lián)合測量）、手術(shù)時間、輸血率、輸血量、子宮切除率，術(shù)后觀察患者體溫及切口愈合情況、晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率、隨訪產(chǎn)后42～60 d子宮復(fù)舊情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組均無產(chǎn)婦死亡。研究組出血量300～2000 ml，8例輸血（4例因糾正貧血而輸血者除外），輸血量800～1 600 ml，輸血總量4000 ml；對照組出血量200～4 000 ml，22例輸血，輸血量800～2400 ml，輸血總量18000 ml，12例因難治性產(chǎn)后出血行子宮次全切除術(shù)。兩組手術(shù)情況見表2。兩組術(shù)后均無長期發(fā)熱、切口感染、晚期產(chǎn)后出血患者發(fā)生，產(chǎn)后42～60 d隨訪子宮復(fù)舊情況，觀察組占95.00%、對照組占92.50%，兩組比較，差異無顯著性（P＞0.05）。見表3。

3 討論

胎盤源性難治性產(chǎn)后出血是指前置胎盤、胎盤粘連、或胎盤植入等胎盤因素所導(dǎo)致的以及給予常規(guī)的處理(包括按摩子宮、使用宮縮劑、宮腔填塞紗條)所不能控制的產(chǎn)后出血。前置胎盤由于子宮下段肌組織菲薄,收縮力差,既不能使附著此處的胎盤完全剝離,又不能有效地收縮壓迫血竇而止血,故常發(fā)生產(chǎn)后出血,量多且難于控制。胎盤粘連或胎盤植入亦有可能因大量的滋養(yǎng)細胞侵潤子宮肌層螺旋小動脈而引起難以控制的大出血[4]。

以往常用的處理是加強子宮收縮,子宮下段剝離面“8”形縫扎開放的血竇、宮腔填塞等,必要時行雙側(cè)子宮動脈上行支、雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎及子宮壓迫縫合術(shù),但均存在不同缺陷[5-8]。子宮壓迫縫合術(shù)通過機械性壓迫使子宮壁弓狀血管被有效擠壓,血流明顯減少、減緩、局部血栓形成,同時刺激子宮收縮,進一步壓迫血竇而止血。該法對單純宮縮乏力引起的出血效果較好[5]。有學(xué)者報道選擇性動脈造影栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血成功率達97%[7],但其只適用于生命體征平穩(wěn)、可以搬動的患者,對術(shù)者技術(shù)及設(shè)備要求較高。其并發(fā)癥主要有栓塞后缺血、盆腔感染等。因子宮下段接受宮頸動脈(子宮動脈下行支)及陰道動脈的血液供應(yīng),因此對前置胎盤剝離面大出血行常規(guī)結(jié)扎子宮動脈上行支多無明顯效果。惟有結(jié)扎髂內(nèi)動脈才有可能達到控制出血的目的,但其有一定難度,且時間長,多數(shù)被迫行子宮切除術(shù)[8]。

孕晚期產(chǎn)婦輸尿管隨子宮右旋、升高,并向前轉(zhuǎn)位,膀胱底的位置也較正常為高,且妊娠期子宮下段充血水腫,故常規(guī)子宮動脈結(jié)扎容易損傷輸尿管及膀胱。雙側(cè)子宮動脈均有上下兩個主要分支,沿宮體側(cè)壁走行,并發(fā)出垂直分支即弓狀動脈穿入子宮壁,在

表3 兩組手術(shù)數(shù)據(jù)比較（±s,例，%）

表3 兩組手術(shù)數(shù)據(jù)比較（±s,例，%）

*P＜0.01,**P＜0.05。

組別例數(shù)手術(shù)時間出血量子宮切除率輸血率子宮復(fù)舊正常率研究組4049.72±15.11675.0±212.06020.0095.00對照組4080.26±40.01**1 547.62±761.36**30*55.00**92.50

子宮肌層的外、中1/3處走形。我們行筋膜內(nèi)多重子宮動脈縫扎術(shù),間斷縫合子宮側(cè)壁肌肉全層及其內(nèi)的子宮動脈分支。因縫扎時不穿透子宮漿膜層,故不會損傷輸尿管及膀胱或引起闊韌帶內(nèi)血腫,且可同時向切口下方縫扎子宮動脈的下行支,能有效中止胎盤剝離面引起的子宮下段出血。垂體后葉素含有縮宮素及血管加壓素兩種成分,能收縮子宮、血管平滑肌,使血管痙攣、堵塞,達到生物結(jié)扎的效果。由于其有效的止血,已在多個領(lǐng)域得到應(yīng)用,如消化道出血、咯血、子宮肌瘤的剔除、輸卵管保守性手術(shù)(宮外孕)、宮縮乏力等[9-10]。

綜上所述,筋膜內(nèi)多重子宮動脈縫扎術(shù)聯(lián)合垂體后葉素封閉治療剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤源性難治性產(chǎn)后出血，能明顯減少產(chǎn)后出血量,縮短手術(shù)時間,降低了子宮切除率。

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R714.46+1

A

1008-4118（2012）01-0019-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.01.09

2012-02-25