農(nóng)禮銘

(廣西桂東人民醫(yī)院泌尿外科，梧州市 543001)

上尿路結(jié)石，即腎和輸尿管結(jié)石屬于臨床多發(fā)疾病。腎結(jié)石常伴腎積水、積膿和息肉包裹等并發(fā)癥［1］。經(jīng)皮腎穿刺微造瘺輸尿管鏡取石術(shù)自20世紀(jì)90年代初在國內(nèi)泌尿外科領(lǐng)域開展應(yīng)用以來，技術(shù)水平不斷提高，應(yīng)用范圍越來越廣。2010年3月至2011年4月我院行經(jīng)皮穿刺微造瘺輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石患者112例，現(xiàn)將同期行單純輸尿管鏡取石術(shù)112例患者的臨床資料對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選擇標(biāo)準(zhǔn):腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石;結(jié)石大小15～20 mm;患側(cè)腎盂分離30～60 mm;術(shù)前尿常規(guī)檢查白細(xì)胞10～50/HP;術(shù)前體溫正常;術(shù)前血常規(guī)正常。排除長期或近期使用糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑以及其他慢性炎癥患者［2］。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石大小、尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料對比(±s)

表1 兩組患者一般資料對比(±s)

組別 n 性別男 女年齡(歲)結(jié)石大小(mm)尿白細(xì)胞數(shù)(個/HP)觀察組112 53 59 47.2±7.2 18.1±4.4 27±7對照組 112 57 55 46.9±7.9 17.8±5.1 28±7χ2(t)值 0.29 0.297 0.471 1.069 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 治療方法 觀察組在手術(shù)前于患側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，再采取輸尿管鏡碎石取石術(shù);對照組單純采用尿路輸尿管鏡下碎石取石術(shù);兩組患者均于術(shù)前1 d和術(shù)前30min靜脈使用高效抗生素預(yù)防感染。腎穿刺造瘺管使用德國艾貝爾單JF8深靜脈導(dǎo)管，B超引導(dǎo)下放置于腎盂引流。經(jīng)皮腎穿刺造瘺輸尿管鏡取石術(shù)的手術(shù)流程:手術(shù)前采用常規(guī)行輸尿管逆行插管，使用B超或C形臂X光機(jī)輔助定位，穿刺點(diǎn)的選擇原則是離結(jié)石的距離盡量最近、能以最大的視野觀察以及盡可能取出其他腎盞結(jié)石，一般取腋后線與10肋至12肋下交界點(diǎn)做穿刺點(diǎn)。穿刺時(shí)可通過輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水造成“人造腎積水”幫助穿刺。用18號穿刺針穿刺，當(dāng)有液體從針鞘溢出，即可確認(rèn)穿刺成功，拔出針芯，置入斑馬導(dǎo)絲，使用筋膜擴(kuò)張器，擴(kuò)張瘺口由F8～F14，留置擴(kuò)張管的硬管鞘作為手術(shù)通道［3］。用輸尿管鏡通過鏡鞘進(jìn)入腎或輸尿管內(nèi)，尋找結(jié)石，小于皮腎通道的結(jié)石可直接用取石鉗取出或用水流沖出;大于皮腎通道的結(jié)石先碎石，再取石。術(shù)后3～5 d視結(jié)石殘留情況決定是否進(jìn)行二期取石。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者與對照組患者相比，最高體溫低，體溫恢復(fù)時(shí)間、血常規(guī)恢復(fù)時(shí)間、尿常規(guī)恢復(fù)正常時(shí)間短，住院時(shí)間(多次取石的取最后一次取石后的住院時(shí)間)明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 術(shù)后恢復(fù)情況對比(±s)

表2 術(shù)后恢復(fù)情況對比(±s)

組別 n 最高體溫(℃) 體溫恢復(fù)正常時(shí)間(d) 血常規(guī)恢復(fù)正常時(shí)間(d) 尿常規(guī)恢復(fù)正常時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)觀察組112 37.7±0.5 1.7±0.3 2.6±0.7 3.7±0.8 8±4對照組 112 38.4±0.5 2.3±0.4 3.4±0.8 4.6±0.7 12±5χ2(t)值 10.47612.699 7.965 8.966.611 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討 論

輸尿管鏡1976年應(yīng)用于我國，最初使用的是軟鏡，只是進(jìn)行輸尿管和腎盂疾病的診斷，1984年開始應(yīng)用輸尿管硬鏡治療輸尿管結(jié)石。其原理是將直徑約3 mm的輸尿管鏡經(jīng)尿道、輸尿管或人工瘺道送達(dá)結(jié)石部位。取石的方法包括激光碎石、氣壓彈道碎石、鉗夾法、套石法等。經(jīng)皮腎穿刺造瘺經(jīng)輸尿管鏡20世紀(jì)90年代開始在國內(nèi)應(yīng)用，它采用從皮膚向腎等部位開孔穿刺造瘺，再用輸尿管鏡經(jīng)瘺孔到達(dá)結(jié)石部位，以氣壓彈道或激光擊碎停留在上尿路的較大、不規(guī)則、不易排出的結(jié)石，并經(jīng)由造瘺孔或輸尿管排出［4］。

與傳統(tǒng)輸尿管鏡通過尿路取石相比，經(jīng)皮腎穿刺造瘺輸尿管鏡取石術(shù)可以大大降低術(shù)后感染的幾率，這是因?yàn)槌Ｒ姷牟l(fā)感染原因主要是以下幾點(diǎn):①手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)的尿路感染控制不好;②術(shù)中未嚴(yán)格遵循無菌原則或者醫(yī)療器械滅菌處理不徹底;③手術(shù)中灌注液體導(dǎo)致的返流感染;④手術(shù)中對輸尿管等尿路的損傷導(dǎo)致尿外滲;⑤術(shù)后引流不暢導(dǎo)致尿路梗阻。而經(jīng)皮腎穿刺造瘺輸尿管鏡取石有以下特點(diǎn)可以降低或減少這些不利因素:有腎積水的輸尿管結(jié)石患者，術(shù)前尿路不暢，通常伴有尿路感染癥狀，穿刺造瘺取石可以加強(qiáng)尿路引流，保護(hù)腎功能，容易控制術(shù)前尿路感染;對于大的結(jié)石或形狀不規(guī)則的結(jié)石，經(jīng)皮腎穿刺造瘺輸尿管鏡取石術(shù)可采用多通道取石，大大減少術(shù)中灌注量，減少手術(shù)時(shí)間，這對減少灌注液體可能引起的返流感染、降低對尿路的損傷有積極的作用。取石時(shí)可視手術(shù)情況終止手術(shù)，對難度較大病例可暫時(shí)終止處置［5］。

綜上所述，經(jīng)皮腎穿刺造瘺輸尿管鏡取石術(shù)是一種安全高效的上尿路結(jié)石摘除手術(shù)，具有風(fēng)險(xiǎn)低、對機(jī)體組織的創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

［1］馬洪偉，段立斌，阮勁松.經(jīng)皮腎穿刺微造瘺輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療腎結(jié)石［J］.中國臨床醫(yī)藥研究雜志，2007，170(20):30－31.

［2］張利朝，胡衛(wèi)列，鄧志雄，等.術(shù)前腎穿刺造瘺減少(輕)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后感染作用的研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(10):916－917.

［3］李繼前.經(jīng)皮腎穿刺微造瘺輸尿管鏡治療腎及輸尿管上段結(jié)石41例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8(31):7734－7735.

［4］廖尚范，伊岱旭，黃志明，等.經(jīng)皮腎穿刺微造瘺輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石(附156例報(bào)告)［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2008，8(4):289－291.

［5］魏 勇，孔建業(yè)，陳 剛，等.經(jīng)皮腎穿刺微造瘺輸尿管鏡治療腎結(jié)石［J］.農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2009，31(3):222－224.