何連利

貴州省遵義市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州 遵義 563002

1 臨床資料

2010年4月～2010年 12月期間,我院分娩總數(shù)2489人，剖宮產(chǎn)871人，剖宮產(chǎn)率35%，由兩組醫(yī)生完成，第一組醫(yī)生完成剖宮產(chǎn)425例，初產(chǎn)婦340例，經(jīng)產(chǎn)婦85例①患者平均年齡25（18～40 之間）歲。②手術(shù)指證：胎膜早破的85例。疤痕子宮75例，產(chǎn)程阻滯29例；妊娠期高血壓疾病的有21例，前置胎盤20例；妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的有12例；胎盤早剝4例，其余為社會(huì)因素。術(shù)前合并有陰道炎43例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并羊膜炎的有297例。第2組醫(yī)生完成剖宮產(chǎn)446例，初產(chǎn)婦357例，經(jīng)產(chǎn)婦89例。①患者平均年齡24.5歲（20～42 歲），②手術(shù)指針：胎膜早破的89例。疤痕子宮80例，產(chǎn)程阻滯31例；發(fā)妊娠期高血壓疾病的有22例，前置胎盤21例；妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的有13例；胎盤早剝4例。術(shù)前合并有陰道炎44例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并羊膜炎的有312例.兩組在年齡、并發(fā)癥等各方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。③均在腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，第一組醫(yī)生責(zé)任心明顯強(qiáng)于第二組醫(yī)生，操作技巧熟練，術(shù)后護(hù)理及用藥適當(dāng)，第一組發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的0例，第二組發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的有32例（晚期產(chǎn)后出血是指在分娩24h后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，以產(chǎn)后1～2周發(fā)病最常見，亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病者。陰道流血少量或中等量，持續(xù)或間斷，也可以表現(xiàn)急驟大量出血）。第二組發(fā)生在產(chǎn)后1～2周的有12例，超過42d出血的有20例具體見表1。

表1根據(jù)χ2檢驗(yàn)計(jì)算P＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為這兩組手術(shù)發(fā)生晚期產(chǎn)后出血有差異。

2 結(jié)果

第二組醫(yī)生術(shù)后發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的32例病人，有3例為胎盤胎膜殘留，5例為子宮切口小血腫，其余考慮感染，3例胎盤胎膜殘留的行清宮手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為胎膜殘留，術(shù)后予抗感染，促子宮收縮等處理治愈，5例子宮切口小血腫予抗感染，促子宮收縮處理，陰道流血逐漸減少，血腫慢慢吸收后治愈。其余的予口服頭孢及新生化顆粒而自行愈合。追蹤兩組醫(yī)生術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后的處理，第一組醫(yī)生對(duì)于術(shù)前患有陰道炎的病人均針對(duì)致病菌予陰道上藥2～3d，手術(shù)前醫(yī)生總是養(yǎng)足精神，手術(shù)時(shí)充滿激情，手術(shù)細(xì)心仔細(xì)，報(bào)著對(duì)病人負(fù)責(zé)任的態(tài)度。手術(shù)技巧熟練，對(duì)于無合并癥的，常規(guī)予頭孢一代預(yù)防感染24h，對(duì)于合并有炎癥的，則根據(jù)病人的情況，仔細(xì)檢查子宮有無壓痛，惡露有無臭味，體溫等情況延長抗生素使用的時(shí)間。加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，讓病人早下床，多活動(dòng)，勤換衛(wèi)生護(hù)墊。每天予溫水沖洗外陰以減少細(xì)菌滋生及逆行感染，在第二組手術(shù)32例產(chǎn)后出血5例術(shù)前有陰道炎，術(shù)前未予陰道上藥處理，術(shù)中醫(yī)生精神狀態(tài)差，術(shù)后選用青霉素類藥物抗感染治療，護(hù)理也差。

表1 兩組剖宮產(chǎn)手術(shù)后的晚期產(chǎn)后出血病例對(duì)比

3 討論

產(chǎn)后出血對(duì)于產(chǎn)婦的身體健康、生理、心理上造成極大的威脅。故醫(yī)生在手術(shù)過程中要有高度的責(zé)任心，不斷提高自己的操作技巧，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，術(shù)后適當(dāng)預(yù)防應(yīng)用抗生素。盡量避免晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生。在手術(shù)過程中當(dāng)胎盤胎膜娩出后，要仔細(xì)檢查。如果有殘留，要及時(shí)清宮。剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段橫切口不要過低。因?yàn)閷m頸處纖維組織多，血供相對(duì)較少，切口愈合能力較子宮下段差，切口越接近子宮頸外口感染機(jī)會(huì)越大。子宮切口不能過高，切口上緣宮體組織與切口下緣子宮下段肌組織厚薄相差大，縫合時(shí)不容易對(duì)齊，愈合不良。術(shù)中避免橫切口向兩側(cè)角部撕裂，長度視胎兒大小而定，一般10～12cm。當(dāng)胎兒過大時(shí)，可在橫切口兩側(cè)角向上剪開。以免切口撕裂損傷子宮動(dòng)脈?？p合切口時(shí)注意檢查兩側(cè)角，有時(shí)外側(cè)肌層完整，而內(nèi)側(cè)粘膜肌層有撕裂，應(yīng)仔細(xì)檢查按解剖關(guān)系縫合。如果有活動(dòng)性出血時(shí)，可以先鉗夾后用絲線單獨(dú)縫扎止血，避免多次縫扎止血?？p合不要過緊、過密，盡量不要穿透蛻膜層，以免影響血運(yùn)，導(dǎo)致傷口愈合不良。縫線縫合不要過多。疤痕子宮子宮切口應(yīng)該避開原疤痕處，因?yàn)樵毯厶幯\(yùn)差，不容易修復(fù)。如果原切口已經(jīng)很薄或裂開，必須取原疤痕進(jìn)入時(shí)，則應(yīng)該剔除原疤痕后進(jìn)行縫合。對(duì)于合并有胎膜早破的病人，多數(shù)病人為生殖道病原微生物上行性感染引起胎膜炎，使胎膜局部張力下降而破裂。術(shù)后應(yīng)該給予抗感染治療，而陰道細(xì)菌為雜菌，青霉素以抗G-細(xì)菌為主，不能覆蓋G+細(xì)菌，導(dǎo)致抗感染力度不夠。術(shù)后選用頭孢。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京∶人民衛(wèi)生出版社.

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[3]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第 7版.北京∶人民衛(wèi)生出版社

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