王景 田國慶 梁曉春 張孟仁 尹德海 樸元林 潘明政 李化萍

糖尿病前期是指葡萄糖代謝介于正常人與糖尿病之間的一種異常狀態(tài)，又稱為糖調節(jié)受損(impaired glucose regulation，IGR)。IGR是發(fā)展為糖尿病及心血管病變的危險因子和標志[1-2]。據中國糖尿病和代謝綜合征研究組統(tǒng)計，中國20歲以上人群糖尿病總體患病率已達9.7%，糖尿病前期的患病率高達15.5%[3]，預防IGR迫在眉睫。目前IGR中醫(yī)證候研究的辨證分型標準尚不統(tǒng)一，不同學者的證候調查結果亦不盡相同。本研究對101例糖尿病前期患者的證候分布特點進行了橫斷面調查，并對不同證候患者體重指數、腰臀比、胰島素抵抗指數、β細胞胰島素分泌指數等進行了分組比較。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2011年1月北京協(xié)和醫(yī)院中醫(yī)科、內分泌科及體檢中心篩查出的糖尿病前期患者共101例為研究對象。其中男性26例(占25.7%)，女性75例(占74.3%)，最大年齡79歲，最小年齡26歲，平均年齡(56.46±11.72)歲，合并高血壓37例(占36.6%)，合并高脂血癥41例(占40.6%)，合并高尿酸血癥10例(占9.9%)，有糖尿病家族史者42例(占41.6%)，有高血壓家族史者52例(占51.5%)，有腦血管病家族史者42例(占41.6%)，空腹血糖受損者20例(占19.8%)，糖耐量低減者29例(占28.7%)，二者均有者52例(占51.5%)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照1999年WHO糖尿病專家委員會報告及2007版《中國2型糖尿病指南》公布的糖調節(jié)受損的診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準 參照《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導原則》[4]的有關標準，本課題組制定辨證分型標準。(1)氣虛證：神疲乏力、少言懶言、動則氣短、形體虛胖、困倦思睡、脘腹痞滿、腹脹、食欲不振、自汗、頭暈、大便稀溏，舌淡，脈弱或脈細弱。(2)血瘀證：面色晦暗、口唇紫暗、肌膚甲錯、胸痛、口干飲少、肢體麻木、肢體疼痛、四肢不溫，舌暗，舌有瘀斑，舌下靜脈青紫，脈澀。(3)陰虛證：潮熱、盜汗、五心煩熱、口渴多飲、皮膚干燥、雙目干澀、腰膝酸軟、大便干結，舌紅少苔或無苔，脈細數。(4)痰濕證：形體虛胖、困倦思睡、肢體沉重、脘腹痞滿、頭暈、大便粘滯，舌體胖大和或苔膩，脈滑。(5)氣滯證：情緒低落、急躁易怒、兩脅脹滿、胸悶、胸痛、腹脹、耳鳴，舌苔白或舌紅苔黃，脈弦。以上臨床癥狀采用5級記分法：癥狀明顯、主動說出記4分；問出，顯著或持續(xù)出現記3分；時輕時重或間斷出現記2分；輕或偶爾出現記1分，無癥狀記0分。計算癥狀累加分取最高值1～2個確定證型，若累加分值相同則取主癥(各證候中前三個癥狀)積分高者。

1.3 納入標準

根據《中國糖尿病防治指南》(2007年版)，在糖尿病高危人群中篩查糖尿病前期患者，符合標準者納入本研究：(1)符合上述糖尿病前期診斷標準；(2)年齡≥25歲，且≤80歲；(3)志愿簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

(1)有明顯消化吸收障礙的慢性腸功能紊亂者；(2)合并其他內分泌疾病繼發(fā)性血糖升高者；(3)嚴重燒傷、大手術、腦血管意外、急性心肌梗死等應激狀態(tài)致血糖升高者；(4)服用利尿劑、抗癌藥、糖皮質激素、甲狀腺素等藥物繼發(fā)的血糖升高者；(5)有肝、腎、心臟、造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；(6)精神病及惡性腫瘤者；(7)妊娠或哺乳期婦女。

1.5 觀察項目

包括一般情況、中醫(yī)癥狀、舌、脈。

檢測口服75 g葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)血糖及用酶聯(lián)免疫分析法測定血真胰島素(insulin，INS)水平[5]，糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglycerides，TG)、低密度脂蛋白膽固醇酯(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇酯(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)。

計算體重指數(body mass index，BMI)、腰臀比(waist hip ratio，WHR)。計算早期胰島素分泌指數(△I30/△G30)[6]：OGTT 30分鐘真胰島素增量與葡萄糖增量的比值，作為糖負荷后早期胰島功能評價指標。計算胰島素抵抗指數(homeostatic model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)[7]=(空腹血真胰島素水平×空腹血糖水平)/22.5，作為胰島素抵抗的指標。β細胞胰島素分泌指數(β-cell insulin secretion index，MBCI)[8]=(空腹血真胰島素水平×空腹血糖水平)/( OGTT試驗2小時血糖+ OGTT試驗1小時血糖-2×空腹血糖水平)，為糖負荷后胰島功能評價指標。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 中醫(yī)臨床證候分布情況

臨床發(fā)現部分糖尿病前期患者癥狀較少，證型較單一，根據本課題組制定的辨證分型標準，屬于單一證型，如氣滯證、陰虛證。而部分病人臨床癥狀多，病情相對復雜，根據本課題組制定的辨證分型標準，屬于兼有兩個或兩個以上證型的復合證型，如氣虛痰濕證、氣陰兩虛血瘀證。

在所調查的101例糖尿病前期患者中，證候分布情況為氣滯證12例(占11.9%)，陰虛證22例(占21.8%)，氣虛痰濕證24例(占23.8%)，氣陰兩虛血瘀證43例(占42.6%)，其中以氣陰兩虛血瘀證最多見。

2.2 不同證候組患者BMI、腰圍、臀圍、WHR的比較

氣虛痰濕證組患者的BMI、腰圍、WHR均高于氣滯證組、陰虛證組、氣虛痰濕證組，采用方差分析進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。氣虛痰濕證組患者的臀圍也高于其他三組，但經方差分析，僅與氣陰兩虛血瘀證組的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。比較氣滯證組、陰虛證組、氣虛痰濕證組三組之間BMI、腰圍、臀圍、WHR，經方差分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 不同證候組患者OGTT試驗血糖水平比較

氣滯證組患者的空腹血漿血糖(fasting plasma glucose，FPG)、0.5小時PG、3小時PG均高于陰虛證組、氣虛痰濕證組、氣陰兩虛血瘀證組，經方差分析，FPG與氣陰兩虛血瘀證組的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，0.5小時PG與氣虛痰濕證組的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，3小時PG與氣陰兩虛血瘀證組、陰虛證組的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。比較陰虛證組、氣虛痰濕證組、氣陰兩虛血瘀證組之間的OGTT試驗各時點血糖水平，經方差分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 糖尿病前期不同證候組患者BMI、腰圍、臀圍、WHR比較

注：與氣虛痰濕證組比較aP<0.05，余證候組患者的BMl、腰圍、臀圍、WHR之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 糖尿病前期不同證候組患者OGTT試驗各時點血糖水平的比較

注：與氣滯證組比較aP<0.05，余證候組患者間OGTT試驗各點血糖水平比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表3 糖尿病前期不同證候組患者OGTT試驗各時點血真胰島素水平的比較

注：與氣陰兩虛血瘀證組比較aP<0.05，余證候組患者的FINS、1小時INS、3小時INS水平比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表4 糖尿病前期不同證候組患者△I30/△G30、HOMA-IR、MBCI的比較

注：與氣虛痰濕證組比較aP<0.05； 與氣陰兩虛血瘀證組比較，bP<0.05，cP<0.01； 余證候組患者的△I30/△G30水平比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2.4 不同證候組患者OGTT試驗血真胰島素水平的比較

氣虛痰濕證組患者的空腹真胰島素(fasting true insulin，FINS)水平高于氣滯證組、陰虛證組、氣陰兩虛血瘀證組，但經方差分析，各證候組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。氣虛痰濕證組患者的0.5小時INS、2小時INS水平高于陰虛證組、氣滯證組、氣陰兩虛血瘀證組，經方差分析，僅氣虛痰濕證組與氣陰兩虛血瘀證組的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。四個證候組患者的1小時INS、3小時INS水平，經方差分析，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.5 不同證候組患者△I30/△G30、HOMA-IR、MBCI的比較

氣虛痰濕證組患者的△I30/△G30水平高于氣滯證組、陰虛證組、氣陰兩虛血瘀證組，但經方差分析，各組間比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；氣虛痰濕證組患者的HOMA-IR水平高于氣滯證組、陰虛證組、氣陰兩虛血瘀證組，經非參數檢驗，氣虛痰濕證組分別與氣陰兩虛血瘀證組和陰虛證組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；氣陰兩虛血瘀證組患者的MBCI水平低于氣滯證組、陰虛證組、氣虛痰濕證組，經非參數檢驗，氣陰兩虛血瘀證組分別與氣滯證組和氣虛痰濕證組比較有統(tǒng)計學差異(P值分別為P<0.05和P<0.01)。見表4。

2.6 不同證候組患者HbA1c水平比較

各證候組患者的HbA1c水平經方差分析比較，均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表5。

表5 糖尿病前期不同證候組患者HbA1c的比較

注：各證候組患者的HbA1c水平比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2.7 不同證候組患者TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較

從氣陰兩虛血瘀證組、氣滯證組、陰虛證組到氣虛痰濕證組，TC水平呈降低趨勢，經方差分析進行比較，氣陰兩虛血瘀證組和氣虛痰濕證組的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。從氣陰兩虛血瘀證組、氣虛痰濕證組、陰虛證組到氣滯證組，TG水平呈降低趨勢，經方差分析，氣虛痰濕證組和氣滯證組的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各證候組患者的LDL-C水平經方差分析，均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。從氣滯證組、陰虛證組、氣陰兩虛血瘀證組到氣虛痰濕證組，HDL-C水平呈降低趨勢，經方差分析，氣虛痰濕證組與氣滯證組的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 糖尿病前期不同證候組患者TC、TG、LDL-C、HDL-C的比較

注：與氣虛痰濕證比較，aP<0.05；各證候組患者的LDL-C水平比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

3 討論

糖尿病前期是指葡萄糖代謝介于正常人群與糖尿病之間的一種異常的過渡狀態(tài)，包括單純空腹血糖升高的空腹血糖受損、單純餐后血糖升高的糖耐量低減以及二者均升高的合并狀態(tài)。其歸屬于中醫(yī)“脾癉”、“消癉”等范疇，盡管各醫(yī)家辨證分型標準不同，證候調查得出結果亦不完全相同，但大多臨床研究資料顯示糖尿病前期人群常見的基本證候為氣虛證、陰虛證，在此基礎上兼有各種邪實的表現，從而形成各種虛實夾雜的證候。如李學軍等[9]對159例IGR患者的中醫(yī)證候特點進行了研究，結果顯示主要證型為氣虛血瘀型、氣虛型、氣虛痰濕型、血瘀型。王琳等[10]對上海市延吉社區(qū)IGR人群的中醫(yī)證候作了調查，結果顯示主要以氣虛證、食積證、陽虛證和氣滯證為主。竇攀等[11]對164例IGR患者中醫(yī)證候特點研究顯示發(fā)生率始終大于70%的證候為：陰虛證、脾虛證。本研究通過對101例糖尿病前期患者臨床癥狀進行觀察，結合舌脈進行中醫(yī)辨證分型，其中氣陰兩虛血瘀證43例(占42.6%)，氣虛痰濕證24例(占23.8%)，陰虛證22例(占21.8%)，氣滯證12例(占11.9%)，以氣陰兩虛血瘀證最多見。結果與上述各學者的研究結果大致相符，可見氣陰兩虛血瘀證為糖尿病前期患者常見的臨床證候。

本研究發(fā)現，氣虛痰濕證組的BMI、腰圍、WHR均高于其他三個證候組，譚震華等[12]研究同樣認為IGR痰濕證患者的體重指數、腰臀比等均明顯高于非痰濕證患者，這與中醫(yī)傳統(tǒng)理論中“肥人多痰濕”相符合。中醫(yī)學認為飲食失節(jié)導致脾運不健，再加缺乏運動則氣血運行不暢，更加重脾之運化失司，則水谷不能化生為精微物質，化為膏脂痰濁，聚于肌膚、臟腑、經絡而致肥胖。津液不能上輸于肺而見口干；痰濕困脾，水谷精微不能輸布于全身肌肉而見四肢倦怠，久之則致消渴。另外，胰島素抵抗是2型糖尿病及IGR的重要病理生理特征，氣虛痰濕證組HOMA-IR水平高于其他三組，從而推測氣虛痰濕證患者的胰島素抵抗更為嚴重，與氣虛痰濕證組患者胖于其他三個證候組，體重指數越高胰島素抵抗越嚴重相一致。在MBCI水平方面，氣虛痰濕證組在四組中最高，提示糖負荷后的胰島β細胞分泌功能可能增強，推測可能與該證候患者胰島素抵抗更為嚴重有關。

胰島β細胞功能異常是2型糖尿病及IGR的另一個重要病理生理特征。△I30/△G30是反應糖刺激下早期胰島素分泌的一個良好指標，與靜脈糖耐量實驗第一時相胰島素分泌密切相關[13]。本研究中各證候組之間△I30/△G30水平未見統(tǒng)計學差異，且血真胰島素水平差異不大，提示上述不同證候的糖尿病前期患者第一時相胰島素分泌功能基本相似。

在本研究中氣滯證組OGTT試驗FPG、0.5h PG和3h PG均為四組中最高，是否氣滯證人群血糖水平確實高于其他三證候組，鑒于本研究納入病例數少，尚不能下此結論。

綜上所述，糖尿病前期患者的中醫(yī)臨床證候以氣陰兩虛血瘀證多見，氣虛痰濕證組的BMI、腰圍、WHR均高于其他三個證候組，同時結合HOMA-IR、MBCI水平的分析，推測氣虛痰濕證組人群的胰島素抵抗更為嚴重。本研究在OGTT血糖、HbA1c、血脂方面未發(fā)現指標變化的規(guī)律性，考慮與本研究納入病例數少有關，擬在今后的研究中對上述問題進行深入探討。

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