肖 平 盧向陽 余尚龍 呂美玲 陳 芝

自1985年P(guān)aynel[1]提出“微創(chuàng)手術(shù)”概念后，微創(chuàng)技術(shù)已逐漸深入到臨床醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域，微創(chuàng)拔牙是近年來牙槽外科發(fā)展的新技術(shù)，我們采用微創(chuàng)法和錘鑿法對(duì)342例下頜阻生智齒分別拔除，現(xiàn)將治療效果總結(jié)如下。

1.材料和方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月至2011年11月來我科門診就診的342例各類下頜阻生智齒作為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組（微創(chuàng)拔牙法）169例，其中男90例，女79例；年齡16-52歲，平均27.0歲；對(duì)照組（錘鑿法） 173例，其中男95例，女78例；年齡13-62歲，平均25.6歲；

1.2 材料 實(shí)驗(yàn)組：微創(chuàng)拔牙手術(shù)器械(主要包括微創(chuàng)拔牙刀、頰拉鉤、骨膜分離器、外科專用金屬吸唾器、橡膠開口墊等，Stoma公司，德國(guó))，外科專用切割鉆、45°仰角沖擊式氣動(dòng)手機(jī)(西諾，中國(guó)西北)，復(fù)方鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液(碧蘭公司，法國(guó))。

對(duì)照組：牙鉗、牙挺、骨鑿、牙科錘，所用麻藥同上。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前檢查及下頜阻生第三磨牙分型 術(shù)前拍攝口腔全景片，了解阻生情況并依據(jù)牙與下頜支及第二磨牙的關(guān)系將阻生智齒進(jìn)行分類[2]。Ⅰ類：在下頜支前緣和第二磨牙遠(yuǎn)中面之間，有足夠的間隙可以容納阻生第三磨牙牙冠的近遠(yuǎn)中徑(包括近中阻生、遠(yuǎn)中阻生、垂直阻生)，Ⅱ類：下頜支前緣和第二磨牙遠(yuǎn)中面之間的間隙不大，不能容納阻生第三磨牙的近遠(yuǎn)中徑(包括水平阻生和倒置阻生)，Ⅲ類：阻生第三磨牙的全部或大部位于下頜支內(nèi)(包括頰向阻生和舌向阻生)。具體分類見表1，對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果P＞0.005，兩組智齒的阻生類型無顯著性差異。

表1 兩組病例阻生類型的對(duì)比

1.3.2 手術(shù)方法 實(shí)驗(yàn)組：局部麻醉。①翻瓣：頰側(cè)切口，向前切開至第二磨牙遠(yuǎn)中偏頰處，再向前沿第二磨牙頰側(cè)齦溝切開，骨膜剝離器分離牙齦和頰側(cè)黏骨膜瓣，頰拉鉤牽拉頰側(cè)牙齦黏膜組織瓣，顯露術(shù)區(qū)；②去骨：使用45°沖擊式氣動(dòng)手機(jī)和外科專用切割鉆，去除牙齒冠方骨質(zhì)；③分牙：根據(jù)阻力分析磨切牙齒，微創(chuàng)拔牙刀尖端插入磨切間隙旋轉(zhuǎn)，將牙齒折裂成近遠(yuǎn)中兩部分，將近中牙冠向取出；④拔牙：微創(chuàng)挺分別挺出近中碎牙冠及遠(yuǎn)中牙根；⑤縫合創(chuàng)口：清理拔牙窩，置入碘仿明膠海綿后縫合軟組織瓣。

對(duì)照組：局麻后，①翻瓣：同前；②去骨：用骨鑿鑿去阻生牙上方的骨組織；③分牙：根據(jù)阻力分析應(yīng)用劈冠法拔除阻生牙；④拔牙窩處理同前。

術(shù)后常規(guī)交待拔牙注意事項(xiàng)，常規(guī)應(yīng)用抗生素3天。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 兩組病人拔牙術(shù)后第3天，第5天，第7天門診隨訪，觀察并記錄患者術(shù)后疼痛、腫脹、張口受限程度，顳頜關(guān)節(jié)痛及干槽癥的發(fā)病情況。

1.4.1 疼痛程度診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]采用視覺模擬評(píng)分法對(duì)術(shù)后疼痛程度進(jìn)行量化評(píng)分。疼痛評(píng)分為0-10分。0分為完全無痛，l-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。

1.4.2 腫脹程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]自患側(cè)耳垂下經(jīng)頦部至健側(cè)耳垂下距離同術(shù)前相比，0°：≤3mm，Ⅰ°：4-6mm，Ⅱ°：7-12mm，Ⅲ°：＞12mm。

1.4.3 張口受限程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]Ⅰ°：張口度≤2.5cm；Ⅱ°：張口度≤2cm；Ⅲ°：張口度≤lcm。

1.4.4 干槽癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6](1)拔牙術(shù)2-3天后，拔牙創(chuàng)出現(xiàn)明顯自發(fā)痛，并向耳顳部或下前牙放射；(2)牙槽窩內(nèi)空虛，骨壁觸痛；(3)拔牙創(chuàng)內(nèi)出現(xiàn)異味。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)實(shí)驗(yàn)資料中的投射測(cè)試法采用χ2檢驗(yàn)對(duì)不同治療方法進(jìn)行比較。手術(shù)效果的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.005認(rèn)為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.結(jié)果

兩組均無下齒槽神經(jīng)管損傷、下頜骨骨折等并發(fā)癥發(fā)生；顳頜關(guān)節(jié)痛：實(shí)驗(yàn)組1例，對(duì)照組12例，(P＜0.001)；干槽癥：實(shí)驗(yàn)組5例(2.96%)，對(duì)照組9例(5.20%)，卡方檢驗(yàn)P＜0.01；拔牙時(shí)間：實(shí)驗(yàn)組 5-72min，平均 24.21min，對(duì)照組8mm-82 min，平均 39.94min，(P＜ 0.001)；術(shù)后疼痛、腫脹、張口受限比較見表1。

3.討論

3.1 微創(chuàng)拔牙技術(shù)的發(fā)展依賴于拔牙器械的改進(jìn) 微創(chuàng)拔牙是在20世紀(jì)50年代末產(chǎn)生的高速渦輪氣鉆拔牙法的基礎(chǔ)上，與20世紀(jì)90年代以來研發(fā)和改進(jìn)的各種新型拔牙器械相結(jié)合，在微創(chuàng)理論指導(dǎo)下，逐漸形成了一種全新的拔牙理論、技術(shù)和方法。由于微創(chuàng)拔牙對(duì)患者的損傷小，出血少，心理影響小，在逐漸成為牙槽外科發(fā)展趨勢(shì)的同時(shí)，這一技術(shù)也在臨床應(yīng)用中得到不斷的發(fā)展和完善[7]。與傳統(tǒng)的拔牙器械相比，45°仰角手機(jī)頭部體積小，減少對(duì)視線的阻擋，適應(yīng)口腔后方、深部治療操作，冷卻噴水呈柱狀直接噴在車針頭部，而氣體向兩側(cè)分散，避免將空氣直接噴入拔牙創(chuàng)，減少皮下氣腫的發(fā)生；外科專用切割鉆較傳統(tǒng)裂鉆長(zhǎng)，切割能力強(qiáng)；微創(chuàng)拔牙刀尖端刃口薄而鋒利，可輕易切斷2/3根長(zhǎng)的牙周韌帶和松質(zhì)骨，解除牙根脫位的阻力，其不同形態(tài)的刃口頸部設(shè)計(jì)，可以非常簡(jiǎn)單的接近各個(gè)位置的牙齒和斷根，手柄設(shè)計(jì)方便握持和用力；柔軟小巧的橡膠開口器，既保護(hù)牙齒，又避免長(zhǎng)時(shí)間張口導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)疲勞損傷；設(shè)計(jì)合理的頰拉鉤，減輕了術(shù)者握持的疲勞感，起到更好地暴露視野，固定保護(hù)頰部組織瓣的作用；特制的金屬吸唾器頭部小，吸力大，可伸入牙槽窩將血液、唾液吸走，并可協(xié)助牽拉組織，方便了手術(shù)操作[8,9]。與錘鑿法相比，微創(chuàng)法在去骨分牙時(shí)定位準(zhǔn)確，避免了阻生牙的發(fā)育溝不明顯、位置過低且水平阻生發(fā)育溝沒有暴露或牙已經(jīng)松動(dòng)不易劈開等弊端，在本研究中可見實(shí)驗(yàn)組拔牙時(shí)間顯著縮短(P＜0.001)；微創(chuàng)法去骨量少，且微創(chuàng)拔牙刀替代牙挺，施力方式主要以輪軸力和楔力為主，不使用杠桿力[10]，避免了牙齦撕裂以及鄰牙損傷等相應(yīng)的不良反應(yīng)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[11-14]。術(shù)后疼痛、腫脹、張口受限程度(表3)，干槽癥及顳頜關(guān)節(jié)痛的指標(biāo)方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.001)，無下齒槽神經(jīng)管損傷、下頜骨骨折等并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩種方法拔除阻生齒術(shù)后疼痛、腫脹、張口受限對(duì)比

表3 兩組病例不同手術(shù)方法的效果評(píng)估(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

3.2 微創(chuàng)拔牙在種植牙技術(shù)中的應(yīng)用 隨著人們生活水平的提高，健康意識(shí)與自我保護(hù)意識(shí)的提高以及醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展，使越來越多的人接受了種植牙技術(shù)。種植牙需患者具備一定的牙槽骨骨量，骨量越多種植牙成功的可能性也就越大。這就要求我們?cè)诜N植術(shù)前拔牙時(shí)采用微創(chuàng)技術(shù)，盡可能多的保存患者的骨量，減少不必要的骨損傷和骨缺失，尤其在前牙區(qū)拔牙后即刻種植的病例,更應(yīng)采用微創(chuàng)法進(jìn)行拔牙。

3.3 超聲骨刀在微創(chuàng)拔牙中的應(yīng)用 本臨床研究中由于科室條件所限，未能使用超聲骨刀，但超聲骨刀在口腔頜面外科手術(shù)中的應(yīng)用，尤其是在上頜竇提升手術(shù)中的應(yīng)用已有多位學(xué)者報(bào)道。我們認(rèn)為超聲骨刀手術(shù)系統(tǒng)是微創(chuàng)外科中的重要組成部分，具有切割時(shí)無振動(dòng)，對(duì)硬組織有較強(qiáng)的識(shí)別能力，不能切割軟組織，可有效的保護(hù)神經(jīng)和血管，從而降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度[15,16]。切割時(shí)產(chǎn)熱少，可靈活選擇多種形狀，角度和彎度的刀頭進(jìn)行靈活操作等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是切割硬組織速度較慢，術(shù)中產(chǎn)生的水霧較大，影響術(shù)野的清晰度。對(duì)于超聲骨刀與45°仰角沖擊式氣動(dòng)牙鉆在微創(chuàng)拔牙中的臨床應(yīng)用比較還有待于進(jìn)一步研究。

微創(chuàng)的理念不僅是生理微創(chuàng)，還包括心理微創(chuàng)?？谇恢委熗纯鄟碓磁旁谑孜坏氖前窝繹17]。微創(chuàng)法無需錘擊，減輕了拔牙的恐懼感，術(shù)中創(chuàng)傷小，麻醉效果好[18]，出血少，所有需再次拔牙患者均能按預(yù)約就診完成治療。同時(shí)微創(chuàng)拔牙技術(shù)也為種植牙技術(shù)的成功奠定了基礎(chǔ)?；谖?chuàng)拔牙法的這些優(yōu)點(diǎn)，我們認(rèn)為微創(chuàng)拔牙取代傳統(tǒng)的錘鑿法將會(huì)成為牙槽外科的趨勢(shì)。該技術(shù)適用于所有的拔牙患者，尤其對(duì)于我國(guó)人口逐漸走向老齡化的現(xiàn)狀，對(duì)需要拔牙的老年患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，可有效的縮短拔牙時(shí)間，降低治療風(fēng)險(xiǎn)[19]。

[1]Paynel SR,Ford TF,Wickham JE.Endoscopic management of upper urinary tract stones[J].Br J Surg,1985,72(10)：822-824

[2]邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：71-72

[3]Hansson P,Ekblom A,Thomsson M,et al.Pain development and consumption of analgesics after oral surgery in relation to personality characteristics[J].Pain,1989,37(3)：271-277

[4]李曉光，趙 峰，王艷春，等.下頜阻生智齒渦輪鉆法與錘鑿法拔除的臨床比較[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2002，11(1)：79-81

[5]邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：5

[6]邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：87-89

[7]於麗明.段世勇.微創(chuàng)拔牙技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展[J].口腔頜面外科雜志，2011，21(1)：65-67

[8]胡開進(jìn)，楊擎天.微創(chuàng)拔牙理念及技術(shù)操作[J].國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，38(3)：249-252

[9]張雪洋，周 磊，徐世同，等.常用的微創(chuàng)拔牙器械[J].廣東牙病防治，2007，15(1)：44-45

[10]張雪洋,胡飛，朱安棣，等.Luxator微創(chuàng)拔牙刀的臨床研究[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2007，13(2)：20-22

[11]Babbush CA.A new atraumatic system for tooth removal and immediate implant restoration[J].Implant Dent,2007,16(2)：139-145

[12]Dordon WC,Truta MP.Minimally invasive third molar surgery[J].J Oral Maxillofac Surg,2007,65(2)：359

[13]李耀俊，忻文雷，阮 征，等.兩種拔除下頜埋伏阻生第三磨牙方法的療效比較[J].口腔頷面外科雜志，2010，20(5)：338-340

[14]陸 笑,葉志佳,翁春輝.微創(chuàng)拔除381顆殘冠殘根的臨床觀察[J].廣東牙病防治,2008,16(8)：350-352

[15]Vemel]otti T.De Paoli S，Nevins M.The piezoelectric bony window osteotomy and sinus membrane ekVation：introduction of a new technique for simplification of the sinus augmentation procedure[J].Int J Periodontics Restorative Dent,2001，21(6)：56l-567

[16]Siervo S，Ruggli—Milic S,Radici M，et a1.Piezoelectric surgery.An alternative method ofminimally invasive surgery[J].Schweiz Monatsschr RrhrZahnmod,2004,114(4)：365-377

[17]Thom A,Sartory G,Johren P.Comparison between one-session psychological treatment and benzodiazepine in dentalphobia[J].ConsultClin Psychol,2000,68(3)：378-387

[18]黃元丁，夏 輝，李曉東，等.必蘭浸潤(rùn)麻醉與利多卡因阻滯麻醉在下頜阻生齒微創(chuàng)拔牙術(shù)中的臨床對(duì)照研究[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，29(3)：268-271

[19]鄭 杰，胡祥文，尤 欣，等.影響老齡患者拔牙安全性的多因素分析[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006,4(2)：96-98