何 捷 郭家平 王林虎

我國已進入老齡化社會，老年患者明顯增多。由于老年患者牙本質(zhì)－牙髓復(fù)合體的增齡性變化，髓腔縮小、根管彎曲狹窄和鈣化，在根管治療過程中易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，影響治療效果。臨床上不銹鋼K銼和逐步后退技術(shù)用于預(yù)備彎曲根管時常易造成根管內(nèi)臺階形成、根管偏移、根尖孔敞開等并發(fā)癥,給老年患者的治療造成極大的障礙。鎳鈦器械價格較高，易疲勞而折斷缺乏明顯的跡象[1]。彈性K銼柔韌性較好，溝槽容積大，在用平衡力法預(yù)備過程中，能帶出更多的牙本質(zhì)碎屑。本實驗組用彈性K銼，使用平衡力法結(jié)合改良雙敞技術(shù)預(yù)備老年人根管，并進行預(yù)備效果和臨床療效的評價比較二者根管預(yù)備后根管形態(tài)、充填質(zhì)量及治療期間急癥。

1.材料和方法

1.1 病例選擇 選擇2008年11月至2011年11月，在我院口腔科就診需要進行牙體牙髓治療的老年患者120例，122顆患牙，其中男性57例，女性63例；年齡60-70歲。隨機分為兩組，其中彈性K銼組62例，62顆患牙；常用K銼組58例，60顆患牙。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為牙髓炎和根尖周炎；(2)無牙髓治療史或雖有牙髓治療史但非塑化治療；(3)術(shù)前X線片顯示根尖暗影直徑小于3mm；(4)患者知情并能配合臨床治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重全身性或系統(tǒng)性疾?。?2)精神疾患或語言表達不清者；(3)重度牙周炎松動度Ⅱ°以上，牙周袋＞5 mm；(4)不合作，失訪患者。

1.2 方法 常規(guī)開髓、拔髓、清理髓腔，用1-3號GG鉆(Mani，日本)敞開根管冠方約4-5 mm。將10號彈性K銼(Dentsply-Maillefer,瑞士)插入根管，用RootZX根尖定位儀(Morita,日本)測量根管工作長度，拍攝初尖銼片定位根管工作長度于距根尖0.5mm-1mm處。

實驗組：用彈性K銼(Flexofile)(Dentsply-Maillefer,瑞士)采用平衡力法進行根尖部預(yù)備，方法為：順時針方向旋轉(zhuǎn)1/4圈使器械進入根管，切刃與根管壁緊密接觸，部分切刃進入牙本質(zhì)，然后輕輕向下加壓，維持器械的操作長度不變，逆時針方向旋轉(zhuǎn)1/2-1圈切削牙本質(zhì)，最后順時針方向旋轉(zhuǎn)并向外提拉退出器械，去除牙本質(zhì)碎屑。預(yù)備過程中，每退出1次器械次氯酸鈉沖洗根管，并用10號K銼疏通根管以防堵塞，每換一號器械，即使用EDTA導(dǎo)入根管內(nèi)。預(yù)備完成后用17%EDTA液和1%次氯酸鈉液沖洗根管以去除玷污層。

對照組：用手用不銹鋼K銼(Dentsply-Maillefer,瑞士)，采用逐步后退法進行根管預(yù)備。其余操作均與實驗組相同。兩組治療期間均用氫氧化鈣作為根管內(nèi)封藥。1周后復(fù)診，首先檢查患牙封藥完整，無叩痛，局部黏膜無紅腫、壓痛。試尖，拍攝試尖片，用標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖和樹脂類封閉劑AHplus(DentsplyDe trey,德國)進行側(cè)方加壓充填技術(shù)充填根管，拍攝根充片。一周后復(fù)診無癥狀，無叩痛，無局部紅腫壓痛。

1.3 療效評價 根據(jù)治療前、中、后X線片以及患者自覺癥狀對兩組病例從根管預(yù)備效果、根管充填效果、治療急癥反應(yīng)三個方面進行評價，為減少差異性，所有操作由同一醫(yī)生操作完成。由2名醫(yī)師閱片并參與評價，若意見不同，則由第3者參與。根管預(yù)備的評價標(biāo)準(zhǔn)為：根管形態(tài)為冠方大，根端小的連續(xù)錐度，無偏移，則為錐度、流暢度好。若根管走向改變，有臺階形成，或出現(xiàn)圓筒狀根管形態(tài)，則為錐度流暢度差[2]。根管充填的評價標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)適充，根充材料距根尖≤2mm，根尖封閉嚴(yán)密。(2)欠充，根充材料距根尖＞2mm或根尖封閉不嚴(yán)密。(3)超充，根充材料超出根尖孔。根管治療的療效根據(jù)患者自覺癥狀，臨床檢查、復(fù)查X線片結(jié)果進行綜合評價。

術(shù)后反應(yīng)評定標(biāo)準(zhǔn)：主要觀察根管預(yù)備后的術(shù)后反應(yīng)：采用雙盲法，由另外一名醫(yī)生詳細(xì)詢問病人術(shù)后的疼痛情況并進行臨床檢查。根據(jù)主訴及檢查評價根管治療期間急癥情況，參照Negm標(biāo)準(zhǔn)[4]分為4級：1級，完全無疼痛；2級，輕微疼痛，不影響咬合與進食；3級，中度疼痛，影響咬合；4級，嚴(yán)重疼痛，不能咬合甚至腫脹；3、4級歸為根管治療期間急癥，評為有疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行 χ2檢驗。

2.結(jié)果

兩組在根管預(yù)備過程中均無器械折斷,實驗組無根尖阻塞、臺階形成、根尖孔敞開等情況發(fā)生，有3例有輕度根管偏移，對照組有4例發(fā)生根尖阻塞，經(jīng)EDTA和次氯酸鈉反復(fù)沖洗，15號K銼疏通后使根管通暢。2例在根尖有臺階形成，在5個中度彎曲根管和2個重度彎曲根管有輕至中度的根管偏移。經(jīng)χ2檢驗與實驗組有顯著性差異(P＜0.01)(表1)。實驗組有4例根管少量糊劑超充，1例牙膠尖超充及2例欠充，成功率為85%，圖1為典型病例，能較好的維持根管彎曲度及走向，充填后的錐度和流暢度較好。對照組有5例根管少量糊劑超充，2例牙膠尖超充及2例欠充發(fā)生，成功率為88.70%，經(jīng)χ2檢驗，兩組無顯著性差異(P＞0.05)(表2)。實驗組根管預(yù)備后有4.83%的患牙發(fā)生急癥反應(yīng)，而對照組急癥反應(yīng)發(fā)生率為16.66%，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)(表3)

表1 兩組根管預(yù)備效果比較

表2 兩組根管充填效果比較

表3 兩組治療急癥反應(yīng)發(fā)生率比較

3.討論

老年患者行根管治療術(shù)有其自身的特點,根管預(yù)備的優(yōu)劣直接關(guān)系到根管治療的成敗。良好的根管預(yù)備應(yīng)在根管清理的基礎(chǔ)上保持原根管的形狀和位置，形成冠方大、根端小、連續(xù)錐度的根管形態(tài)，以利于根管良好充填，這一目的的實現(xiàn)與根管解剖形態(tài)、器械的制造材料及設(shè)計、預(yù)備技術(shù)的選擇等密切相關(guān)[5]。因根管系統(tǒng)的復(fù)雜性和切削器械物理性能的影響，在彎曲根管的預(yù)備過程中，常出現(xiàn)根尖孔敞開、根管偏移、側(cè)壁穿孔、根管內(nèi)臺階形成、根管狹窄處向彎曲處移位等并發(fā)癥[6]，使根管形態(tài)惡化而難以被徹底充填，影響根管治療的療效。

隨著根管預(yù)備技術(shù)、充填技術(shù)及器械的發(fā)展，各種先進的器械及技術(shù)應(yīng)用于臨床。平衡力法是Roane提出的預(yù)備彎曲根管的方法[7]。Saunders提出了用于彎曲根管的改良雙敞技術(shù)，器械在根管內(nèi)的切削模式為平衡力切削[8]。本實驗組中，彈性K銼運用平衡力法結(jié)合改良雙敞技術(shù)，預(yù)備過程中先用G鉆敞開根管冠方4mm-5 mm，排除根管冠方的限制。彈性K銼的橫截面為三角形,在彎曲根管內(nèi)產(chǎn)生的彈力減??；在預(yù)備過程中的提拉盡量懸空，不做根管側(cè)壁切削，順時針旋轉(zhuǎn)力量不能過大，否則易被卡住、變形。銼尖無切削力，分散了器械的彈力，明顯減少了根管并發(fā)癥的發(fā)生[9]，這一理論與本研究結(jié)果一致：彈性K銼組根管偏移率顯著低于普通K銼組，根管適充率高。實驗組根充后的錐度和流暢度較好，F(xiàn)lexofile組成功率略高于不銹鋼K銼組，但兩者之間無統(tǒng)計學(xué)差異，但可能與病例的選擇及醫(yī)生臨床操作有關(guān)。

有研究表明，治療中損傷根尖周組織及根管預(yù)備過程中將牙本質(zhì)碎屑、牙髓組織、壞死組織、微生物及其產(chǎn)物、沖洗液推出根尖孔，激惹根尖周組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng),引起腫脹和疼痛，引起根尖周組織的急性炎癥，是造成術(shù)后疼痛腫脹的主要原因[10]，這些炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，一般以根管預(yù)備和/或充填后1-3天最重。不銹鋼K銼在根管預(yù)備過程中，因采用上下推拉方式而產(chǎn)生“活塞效應(yīng)”，使切削的牙本質(zhì)碎屑堆積于根管的根尖段而阻塞根管，甚至將其推出根尖孔外。而彈性K銼的彈性較好及平衡力法預(yù)根管可以帶出更多的牙本質(zhì)碎削，可以有效降低治療期間疼痛率，這與本實驗中Flexofile組術(shù)后急癥明顯低于不銹鋼K銼組是一致的。

此外，本實驗中均采用在預(yù)備根管時使用了充足的1%次氯酸鈉液沖洗根管，預(yù)備完成后用次氯酸鈉液和17%EDTA液去除根管內(nèi)玷污層，而充足的沖洗至關(guān)重要，以減少根管充填后微滲漏發(fā)生的可能性。在預(yù)備老年人根管時配合使用EDTA可認(rèn)為是一種安全有效、省時省力的方法[11]，EDTA在根管中最佳作用時間為15min[12]。操作中未發(fā)生器械折斷，是由于每次操作前均仔細(xì)檢查器械的磨耗，一旦發(fā)現(xiàn)器械解螺旋或變形則立即丟棄。

本實驗表明，彈性K銼運用平衡力法結(jié)合改良雙敞技術(shù)在老年患者根管治療中，比不銹鋼器械有明顯的優(yōu)勢，根管成形效果好，術(shù)后反應(yīng)率低，明顯優(yōu)于用逐步后退法用普通K銼組。

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