曹學(xué)照，姜艷華，馬 虹

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽 110001)

異丙酚因其麻醉作用持續(xù)時(shí)間短，蘇醒迅速、安全，無興奮現(xiàn)象，在臨床上廣泛應(yīng)用［1］。術(shù)中通常靶控輸注(targetcontrolled infusion，TCI)或是持續(xù)輸注異丙酚維持麻醉深度。本文擬探討有無BIS監(jiān)測對(duì)異丙酚靶控輸注和手動(dòng)持續(xù)輸注對(duì)全麻患者用藥量的影響。

1 資料和方法

1.1研究對(duì)象隨機(jī)選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡大于50歲，80例(男46例，女34例)擬擇期在全身麻醉下行開腹手術(shù)的患者。所有患者均不使用鎮(zhèn)靜催眠類術(shù)前藥?；颊咝g(shù)前無心血管、肺部疾病，無肝腎功能不全，無酒精及藥物濫用史。

1.2方法患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖和脈搏血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。室溫維持在(24～26)℃。輸入羥乙基淀粉(萬汶)500 ml擴(kuò)容。常規(guī)麻醉誘導(dǎo):異丙酚 2 mg·kg－1、舒芬太尼 0.25 ～0.5 μg·kg－1、羅庫溴銨 0.6 mg·kg－1、咪唑安定 0.03 mg·kg－1。氣管插管行機(jī)械通氣。術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg，血氧飽和度≥96%。切皮前給予舒芬太尼5～10 μg?；颊吒鶕?jù)隨機(jī)量表分為BIS監(jiān)測異丙酚靶控輸注組(BIS+TCI組)和手動(dòng)持續(xù)輸注組(BIS+MCI組)以及無BIS監(jiān)測異丙酚靶控輸注組(TCI組)和手動(dòng)持續(xù)輸注組(MCI組)。BIS監(jiān)測的兩組均根據(jù)BIS值調(diào)整異丙酚靶濃度和輸注速度。維持BIS在45～55之間。同時(shí)根據(jù)BIS值決定舒芬太尼用量。當(dāng)BIS值超過55，血流動(dòng)力學(xué)仍在基礎(chǔ)值20%左右波動(dòng)，無體動(dòng)反應(yīng)，增加異丙酚靶濃度或輸注速度。若BIS維持在45～55之間卻仍有血流動(dòng)力學(xué)變化或者體動(dòng)反應(yīng)，則加用舒芬太尼以增加麻醉中的鎮(zhèn)痛成分。無BIS監(jiān)測下的異丙酚靶控輸注組和手動(dòng)持續(xù)輸注組，則根據(jù)麻醉醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)調(diào)整異丙酚、鎮(zhèn)痛藥用量，必要時(shí)給予血管活性藥物，維持血流動(dòng)力學(xué)在基礎(chǔ)值20%左右波動(dòng)。4組均在開始進(jìn)行手術(shù)創(chuàng)口縫合后不再追加舒芬太尼。

1.3記錄指標(biāo)① 記錄患者異丙酚、鎮(zhèn)痛藥、血管活性藥物用量。②插管10 min后每隔5 min記錄患者BIS值和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。③記錄麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間。麻醉時(shí)間指從麻醉誘導(dǎo)開始至患者蘇醒拔管止。手術(shù)時(shí)間指從切皮開始至刀口縫合止。④記錄患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間。手術(shù)結(jié)束即停止所有藥物，至患者睜眼記為蘇醒時(shí)間;至患者潮氣量達(dá)到5 ml·kg－1，血氧飽和度達(dá)到93%以上，能按指令握拳、抬頭，拔出導(dǎo)管，記為拔管時(shí)間;至患者能說出自己的生日記為定向力恢復(fù)時(shí)間。⑤記錄術(shù)后惡心、嘔吐、術(shù)中知曉以及術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率。⑥記錄患者年齡、性別、體重指數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。組間計(jì)量資料采用兩因素方差分析，BIS監(jiān)測和異丙酚輸注方式作為因變量。若方差分析提示結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則使用post hoc Student’st檢驗(yàn)。組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.14組病人性別比、年齡、體質(zhì)量(BMI)、手術(shù)時(shí)間比較

4組研究對(duì)象在年齡、性別、體質(zhì)量以及手術(shù)時(shí)間差異無顯著性(P＞0.05)，見Tab 1。

2.24組患者異丙酚、舒芬太尼和血管活性藥物用量TCI組和MCI組異丙酚用量均大于TCI+BIS組和MCI+BIS組(P＜0.05)。BIS監(jiān)測下維持麻醉深度在45～55，TCI+BIS組異丙酚用量少于MCI+BIS組(P＜0.05)。舒芬太尼和血管活性藥物用量4組間差異無顯著性(P＞0.05)。見Tab 2。

Tab 2 Comparison of consumption of propofol，sufentanil，ephedrine and urapidil of four group

2.3兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間比較實(shí)驗(yàn)證實(shí)，與TCI+BIS組和MCI+BIS組相比，TCI組和MCI組蘇醒、拔管和定向力恢復(fù)時(shí)間均明顯延長(P＜0.05)。TCI+BIS組和MCI+BIS組蘇醒、拔管和定向力恢復(fù)時(shí)間差異無顯著性(P＞0.05)。見Tab 3。

Tab 3 Comparison of recovery time，extubation time and orientation time of four group

2.44組術(shù)后惡心、嘔吐和術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.54組患者M(jìn)CI組有1例發(fā)生術(shù)中知曉。

3 討論

本研究證實(shí)BIS監(jiān)測下TCI和MCI異丙酚用量均小于無BIS監(jiān)測兩組的用量。BIS監(jiān)測下蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間均短于無BIS監(jiān)測組。BIS監(jiān)測下維持麻醉深度在45～55，靶控輸注組異丙酚用量小于手動(dòng)持續(xù)輸注組，兩組血管活性藥物用量差異無顯著性。BIS監(jiān)測下靶控輸注組蘇醒、拔管和定向力恢復(fù)時(shí)間與手動(dòng)持續(xù)輸注組差異無顯著性。

TCI僅是單向的靶控輸注，并沒有做到對(duì)個(gè)體患者進(jìn)行反饋控制［2－3］。臨床上過量使用異丙酚可引起患者低血壓和心動(dòng)過緩，延長患者蘇醒時(shí)間，但過淺麻醉也會(huì)引起患者術(shù)中知曉和血流動(dòng)力學(xué)改變。在沒有麻醉深度監(jiān)測的情況下具體用量還是依靠對(duì)體征和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的觀察來調(diào)整，具有一定的盲目性［4－5］。在本實(shí)驗(yàn)中，利用 BIS監(jiān)測麻醉深度，形成麻醉的一個(gè)反饋環(huán)。麻醉醫(yī)生可以根據(jù)BIS數(shù)值調(diào)整輸注速度和血漿靶濃度。實(shí)驗(yàn)結(jié)果也證實(shí)，BIS監(jiān)測下TCI和MCI均比無BIS監(jiān)測下異丙酚用量小。而在利用BIS監(jiān)測維持一定麻醉深度情況下，TCI輸注方式比持續(xù)輸注更能減少異丙酚用量。

靶控輸注使靜脈麻醉便利，但藥代動(dòng)力學(xué)巨大的個(gè)體差異性，使得標(biāo)準(zhǔn)化的給藥方式不能很好的滿足臨床個(gè)體麻醉的需要。本實(shí)驗(yàn)中我們應(yīng)用了BIS監(jiān)測麻醉深度。BIS所反映吸入麻醉藥的鎮(zhèn)靜、催眠深度不隨年齡的增加而改變［6］。根據(jù)BIS調(diào)節(jié)麻醉藥的用量，可使麻醉藥的用量更為精確和適當(dāng)，避免麻醉過淺而產(chǎn)生術(shù)中知曉，并可使麻醉恢復(fù)迅速、平穩(wěn)。一般來講，BIS值從100到70是由清醒進(jìn)入輕度鎮(zhèn)靜，低于70是深度鎮(zhèn)靜，低于40中樞深度抑制［4－5］。本實(shí)驗(yàn)術(shù)中麻醉深度維持選擇了BIS 45～55之間波動(dòng)，既維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，又防止了術(shù)中知曉的發(fā)生。

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