王子君 李景波 馬恒哲

河南省洛陽市第三人民醫(yī)院眼科，河南洛陽 471002

隨著白內(nèi)障超聲乳化設(shè)備的不斷完善、人工晶狀體的改進(jìn)以及手術(shù)技術(shù)的成熟，白內(nèi)障患者術(shù)后視覺質(zhì)量不斷提高，但術(shù)后部分患者出現(xiàn)眼部干澀、異物感、疼痛感、視物模糊、眼紅、畏光流淚等干眼癥狀，在一定程度上影響了術(shù)后療效及患者的滿意度。干眼癥的發(fā)生有多種原因，其中眼部長期頻繁點(diǎn)用含有防腐劑的眼液是干眼癥常見發(fā)病原因之一，為明確其對眼表淚膜的影響，減少干眼癥發(fā)生，筆者對白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后423例（423眼）患者術(shù)后局部用藥與干眼癥發(fā)生相關(guān)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年4月～2010年6月由香港同胞捐贈、衛(wèi)生部組織的“健康快車”白內(nèi)障復(fù)明工程在我院進(jìn)行，共有1 215例（1 225眼）患者行白內(nèi)障手術(shù)治療。選擇其中符合觀察條件的患者 423 例（423眼），隨機(jī)分組。 觀察組：211例（211眼），其中男 98 例（98 眼），女 113 例（113 眼），年齡 46～80 歲，平均（63.59±8.16）歲；對照組：212 例（212 眼），其中男 93 例（93眼），女119 例（119 眼），年齡 42～80 歲，平均（64.25±11.36）歲；兩組患者性別、年齡年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

所選病例術(shù)前無干眼癥史、無長期眼部用藥；無糖尿病、全身結(jié)締組織、自身免疫性疾病，地區(qū)偏遠(yuǎn)不能按時隨診或自行改變術(shù)后點(diǎn)眼方法者均被剔除。本組資料內(nèi)容已經(jīng)醫(yī)院倫理會通過；所有患者均簽署手術(shù)、檢查等知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)

干眼癥觀察指標(biāo)及各組評分標(biāo)準(zhǔn)均依照目前眼科科界公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)[1]。觀察指標(biāo)：干眼癥狀、角膜熒光素染色及淚膜破裂時間（BUT）。評分標(biāo)準(zhǔn)為①干眼癥狀評分：認(rèn)真詢問患者術(shù)眼有無干澀感、異物感、燒灼感干眼癥狀，根據(jù)癥狀程度給出分值，無癥狀為0分，偶爾出現(xiàn)癥狀為1分，間斷出現(xiàn)輕度癥狀為2分，持續(xù)出現(xiàn)明顯癥狀為3分。②角膜熒光染色評分：采用0～12分制記錄染色結(jié)果。即將角膜劃分為4個象限，每個象限根據(jù)染色程度和染色面積分為0～3分，熒光素著色陰性為0分，散在點(diǎn)狀著色為1分，略密集著色為2分，密集點(diǎn)狀或片狀著色為3分。③BUT測定及評分：連續(xù)測量3次后取平均值，≥10 s為正常，記10分，每減少1 s減1分。分別于術(shù)后1周、1個月、3個月記錄患者各項(xiàng)指標(biāo)的評分結(jié)果。

1.3 手術(shù)方法與術(shù)后用藥

表面麻醉下，采用鞏膜緣隧道切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化吸出晶狀體核及皮質(zhì)，植入一體式直徑5.5 mm硬性人工晶狀體，術(shù)畢結(jié)膜下注射妥布霉素2萬單位+地塞米松2.5 mg。術(shù)中無其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后觀察組給予復(fù)方硫酸新霉素滴眼液 （邯鄲康業(yè)制藥有限公司，生產(chǎn)批號：100305）局部點(diǎn)眼4次/d，每周遞減1次至停藥。對照組給予同種復(fù)方新霉素滴眼液局部點(diǎn)眼6次/d，每周遞減1次至停藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，重復(fù)測量的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后1周、1個月和3個月時，觀察組患者干眼癥狀及角膜熒光染色評分均明顯低于對照組（P＜0.05），而BUT則明顯長于對照組（P＜0.01）。術(shù)后3個月復(fù)診，觀察組所有患者無明顯干眼癥狀；對照組有3例患者干眼癥狀明顯需長期局部應(yīng)用人工淚液點(diǎn)眼。所有病例無感染性眼內(nèi)炎、遲發(fā)性虹膜炎發(fā)生。見表1～3。

表1 干眼癥狀評分（x±s，分）

組別 例數(shù) 時間術(shù)后1周 術(shù)后1月 術(shù)后3月觀察組對照組P值211 212 1.80±0.93 2.40±0.97 0.017 1.33±0.80 1.97±1.02 0.012 0.77±0.63 1.40±1.05 0.007

表 3 BUT 評分（x±s，分）

3 討論

干眼癥是一種淚膜功能異常的慢性眼表疾病，目前臨床用藥只是緩解干眼癥狀，很難達(dá)到臨床治愈的目的[2]。故積極預(yù)防、減少發(fā)生就顯得更加重要。有研究表明滴眼液中苯扎氯銨等防腐劑可對眼表上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性，使細(xì)胞膜的滲透性發(fā)生改變[3]，造成角膜上皮點(diǎn)狀剝脫和BUT縮短[4]。

目前認(rèn)為白內(nèi)障術(shù)后干眼癥發(fā)生因素有：①術(shù)前消毒液、表面麻醉劑的應(yīng)用對眼部的刺激、毒性反應(yīng)與損傷，干擾了角膜緣干細(xì)胞、結(jié)膜杯狀細(xì)胞及結(jié)膜上皮細(xì)胞的功能或角膜上皮細(xì)胞的正常功能，使淚膜的黏蛋白層受損[5]。②白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)在不同程度上影響了淚膜的穩(wěn)定性而使部分患者術(shù)后發(fā)生干眼癥，少數(shù)患者干眼癥狀持續(xù)時間長且緩解困難[6-7]。白內(nèi)障手術(shù)中切口有鞏膜隧道切口和透明角膜切口兩種，兩種切口及手術(shù)操作均能損傷術(shù)眼角膜緣干細(xì)胞、結(jié)膜杯狀細(xì)胞，減少粘蛋白的分泌。透明角膜切口可能損傷三叉神經(jīng)的分支，引起角膜的營養(yǎng)和代謝障礙。術(shù)中角膜長時間暴露，超聲能量較大、時間過長等，也對角膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生不良影響。③術(shù)后長期頻繁應(yīng)用含苯扎氯胺等防腐劑滴眼液。使防腐劑長時間、高濃度的存儲于結(jié)膜囊內(nèi)，對角膜和結(jié)膜上皮產(chǎn)生毒性反應(yīng)，藥物本身的毒性作用，也可刺激結(jié)膜充血、角膜上皮點(diǎn)片糜爛脫落，引起干眼癥狀。④高齡或糖尿病患者，高齡患者因形成淚膜的一些眼表組織結(jié)構(gòu)：角膜緣干細(xì)胞、結(jié)膜杯狀細(xì)胞，數(shù)量減少，瞼板腺、淚腺功能下降。糖尿病可以引起角膜上皮細(xì)胞增生減少，細(xì)胞變性，上皮細(xì)胞與基底膜連接減弱，細(xì)胞間隙變寬以及基底膜增厚等[8]，術(shù)后如不注意合理用藥更易出現(xiàn)嚴(yán)重的干眼癥狀。

當(dāng)今白內(nèi)障超聲乳化已廣泛開展，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷輕，術(shù)后已很少全身應(yīng)用抗生素、抗炎藥物預(yù)防眼內(nèi)感染及炎性反應(yīng)，已被抗生素、激素滴眼液（均含有防腐劑）局部點(diǎn)眼治療方法替代，但對于術(shù)后點(diǎn)眼次數(shù)卻各有不同。本研究對于白內(nèi)障超聲乳化患者，如手術(shù)順利，術(shù)后眼部無明顯炎癥反應(yīng)患者（觀察組），給予抗生素、激素復(fù)方制劑每日點(diǎn)眼4次，效果良好，無感染性眼內(nèi)炎、遲發(fā)性虹膜炎并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后干眼癥狀輕，自愈率高。而對照組給予抗生素、激素復(fù)方制劑每日點(diǎn)眼6次，復(fù)診時干眼癥狀重、發(fā)生率高、持續(xù)時間長，有少數(shù)患者需長期應(yīng)用人工淚液緩解干眼癥狀。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，觀察組患者其干眼癥、角膜染色評分均低于對照組，淚膜破裂時間長于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或 P＜0.01）。

綜上所述，白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)后局部要合理用藥，在保證控制術(shù)后炎癥、感染前提下，盡量減少點(diǎn)眼頻率。對于術(shù)后炎癥反應(yīng)明顯，需增加點(diǎn)眼次數(shù)，高齡、糖尿病患者可輔以不含防腐劑的人工淚液[9]，促進(jìn)淚膜功能的修復(fù)，減少干眼癥的發(fā)生。

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