黃 琴

湖北省十堰市婦幼保健院婦產(chǎn)科，湖北十堰 442000

胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道明顯出血稱為產(chǎn)后出血，是產(chǎn)科常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)特別重視，主要原因?yàn)閷m縮無(wú)力，臨床表現(xiàn)為產(chǎn)道出血急而量多或持續(xù)小量出血，重者可發(fā)生休克。目前臨床對(duì)高危妊娠患者多選擇剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)后由于宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血較多，臨床多采用縮宮素、改變縫合方式及紗布填塞等治療[1]，各方法單獨(dú)應(yīng)用的效果并不理想，本文筆者為探討一種簡(jiǎn)單、有效且適合基層推廣的預(yù)防產(chǎn)后出血方法，對(duì)高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后采用鈣劑、縮宮素、卡孕栓聯(lián)合紗墊填塞預(yù)防產(chǎn)后出血，效果良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2009年12月～2011年10收治的產(chǎn)后出血高危產(chǎn)婦160例（單胎），全部患者均有宮縮乏力或胎盤因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血的高危因素，均行剖宮產(chǎn)分娩，排除有心臟病、高血壓、凝血功能障礙者；患者年齡22～35歲，孕周34～38周，孕次1～3次。將全部產(chǎn)婦隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各80例，兩組采用不同的產(chǎn)后出血預(yù)防方法。全部患者對(duì)研究均知情同意，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 80例產(chǎn)婦采用聯(lián)合預(yù)防方法，切皮前靜脈注射10%的葡萄糖酸鈣1 g，胎兒娩出后，宮體注射縮宮素20 U，等待胎盤娩出，不能自行娩出者徒手剝離胎盤，然后用紗布填塞宮腔，填塞完成后行子宮切口縫合，在將要縫合完畢時(shí)，取出紗布，觀察子宮收縮良好，切口邊緣無(wú)活動(dòng)出血，繼續(xù)完成縫合。若產(chǎn)婦應(yīng)用縮宮素?zé)o效，出血量大于400 mL，則立即子宮肌注卡前列素氨丁三醇，然后吸凈積血；對(duì)前置胎盤子宮下段胎盤附著處出血，可先用可吸收線對(duì)開(kāi)放血竇出血處做“8”字縫合，以普通干紗墊（40 cm×50 cm）1～2 塊填塞壓迫，10 min后無(wú)明顯出血者，快速自對(duì)側(cè)切口頂端縫合子宮肌切口，用止血鉗自余留切口處鉗夾緩緩取出紗墊，觀察出血情況，見(jiàn)局部出血明顯減緩、減少或停止，給予米索前列醇兩片分別放置于宮底及子宮下段，繼續(xù)縫合剩余部分子宮切口。關(guān)腹部后給予卡孕栓1 mg，直腸用藥。

1.2.2 對(duì)照組 80例患者僅在術(shù)中給予子宮肌注縮宮素20 U，并靜脈滴注縮宮素20 U預(yù)防產(chǎn)后出血，對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)大出血情況的處理同研究組。

1.3 觀察指標(biāo)

采用稱重法和容積法測(cè)量患者術(shù)中、術(shù)后出血量并進(jìn)行組間比較，記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降值、產(chǎn)后出血例數(shù)、卡前列素氨丁三醇使用例數(shù)，比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況及新生兒情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后出血量及血紅蛋白下降值比較

研究組術(shù)中、術(shù)后出血量明顯少于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且研究組術(shù)后血紅蛋白下降值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后出血量及血紅蛋白下降值比較（x±s）

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間及產(chǎn)后出血、卡前列素氨丁三醇使用率比較

研究組產(chǎn)后出血發(fā)生率及卡前列素氨丁三醇使用率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組孕婦術(shù)后恢復(fù)情況及新生兒情況比較

兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、惡露消失時(shí)間及新生兒窒息發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血發(fā)生率及卡前列素氨丁三醇使用情況比較[n（%）]

表3 兩組孕婦術(shù)后恢復(fù)情況及新生兒情況比較

2.4 兩組不良反應(yīng)情況

兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)情況，說(shuō)明鈣劑、縮宮素、卡孕栓聯(lián)合使用的安全性尚可。

3 討論

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，早期診斷和及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚硎菗尵瘸晒Φ年P(guān)鍵。子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因，占70%～90%[2]，傳統(tǒng)的治療方法是給予宮縮劑、手法按摩子宮及術(shù)中結(jié)扎子宮動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈，這些操作技術(shù)難度較大且費(fèi)時(shí)間，增加了出血量，最后無(wú)效者被迫切除子宮，給產(chǎn)婦生理和心里上造成了巨大的創(chuàng)傷。

作為臨床預(yù)防產(chǎn)后出血的一線藥物，縮宮素臨床應(yīng)用最多，但是其起效快，半衰期短，后期需要藥物維持療效，且雌激素水平不同的個(gè)體對(duì)縮宮素的敏感性差異明顯，同一個(gè)體應(yīng)用縮宮素超40 U后，追加應(yīng)用宮縮效果不明顯[3]。因此，近年來(lái)鈣劑、縮宮素、卡孕栓兩藥或三藥聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防產(chǎn)后出血的報(bào)道增多，且其效果明顯優(yōu)于單一用藥[4]。妊娠期孕婦多存在血鈣偏低，尤其是妊娠晚期，血鈣不能滿足機(jī)體需要而易發(fā)生宮縮乏力[5]。天然前列腺素F2a廣泛存在于人體各組織與體液中，卡前列酸（卡孕栓）系天然前列腺素F2a的衍生物，有增加子宮收縮頻率和收縮幅度，增強(qiáng)子宮肌收縮力的作用[6]；縮宮素也有促進(jìn)子宮平滑肌收縮的作用，但是兩者促進(jìn)宮縮均需要體內(nèi)ATP分解產(chǎn)生的能量維持，而鈣離子在ATP分解活化釋放能量的過(guò)程有啟動(dòng)作用，因此分娩前注射葡萄糖酸鈣可以為維持肌肉神經(jīng)的興奮性，為后期宮縮的加強(qiáng)提供基礎(chǔ)支持[7]。此外，宮腔填塞止血是傳統(tǒng)的良好方法已被證實(shí)，剖宮產(chǎn)宮腔填塞紗布止血也早已有大量報(bào)道，宮腔填塞一方面可以刺激子宮體感受器，促進(jìn)宮體收縮，并且還可以壓迫胎盤剝離面有效止血，操作方便[8]。宮腔填塞的時(shí)機(jī)掌握非常關(guān)鍵，對(duì)有高危因素的產(chǎn)婦要有預(yù)見(jiàn)性，做好術(shù)中出血的充分準(zhǔn)備，一旦出血多，要當(dāng)機(jī)立斷，及時(shí)填塞，出血量越少，成功率越高。

本文研究組患者術(shù)前注射鈣劑，術(shù)中注射縮宮素，胎盤娩出后進(jìn)行宮腔填塞，術(shù)畢應(yīng)用卡孕栓聯(lián)合預(yù)防產(chǎn)后出血，

[2]Najafi H.Reoperation for excessive bleeding after cardiac operations[J].JThorac Cardiovasc Surg，1992，103（4）：814-815.

[3]Evans DA，Holder RL，Brawn WJ，et al.Post-operative blood loss following cardio-pulmonary bypass in children [J].Eur J Cardiothorac Surg，1994，8（1）：25-29.

[4]Karthik S，Grayson AD，Mccarron EE，et al.Reexploration for bleeding after coronary artery bypass surgery： risk factors， outcomes， and the effect of time delay[J].Ann Thorac Surg，2004，78（2）：527-534.

[5]Karski JM，Teasdal SJ，Peter N，et al．Prevention of bleeding after cardiopulmonary bypass with high-dose tranexamic acid[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1995，I10：835-842．

[6]Hardy JF，Desroehes J．Natural and synthetic antifibrinolytics-in cardiac surgery[J].Can JAnaesth，1992，39：353-365.

[7]Hardy JF，Belisle S．Natural and synthetic antifibrinolytics in adult cardiac surgery：efficacy，effectiveness and eficiency[J].Can J Anaesth，1994，41：1104-1112．

[8]Vanek T，Straka Z，Hrabak J，et al.Use of recombinant activated factor VII in cardiac surgery for an effective treatment of severe intractable bleeding[J].Jpn Heart J，2004，45（5）：855-860.

[9]Filsoufi F，Castillo JG，Rahmanian PB，et al.Effective management of refractory postcardiotomy bleeding with the use of recombinant activated factorⅦ [J].Ann Thorac Surg，2006，82（5）：1779-1783.