吳晉艷

海軍總醫(yī)院干部神經(jīng)內(nèi)科，北京 100048

慢性腎功能衰竭是各種慢性腎臟疾病發(fā)展的終末階段，機(jī)體的腎臟功能發(fā)生進(jìn)行性衰退，大量代謝產(chǎn)物潴留體內(nèi)，機(jī)體內(nèi)多種代謝發(fā)生紊亂，酸堿平衡嚴(yán)重失調(diào)，出現(xiàn)全身各系統(tǒng)癥狀[1-2]。對于慢性腎功能衰竭的治療，方法有血液透析、腎移植、腹膜透析、結(jié)腸透析、干細(xì)胞技術(shù)[3]。結(jié)腸透析操作較為簡便且價格便宜，不良反應(yīng)較少，是早期和中期腎功能衰竭患者較為實(shí)用的一種治療方法[4]。老年患者多數(shù)患有肛門括約肌松弛等癥狀，插管后往往出現(xiàn)便意的時間較早，使得透析液在患者腸內(nèi)的停留時間較短，影響了治療效果[5]。為了探討不同體位對老年慢性腎功能衰竭患者結(jié)腸透析效果的影響，本院選取2008年1月～2011年6月收治的老年慢性腎功能衰竭患者78例，分別采用不同體位進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

老年慢性腎功能衰竭患者78例，年齡為57～78歲，平均（65.3±12.9）歲，其中男61例，女17例。 原發(fā)病：糖尿病腎病患者32例，慢性腎小球腎炎患者37例，腎小動脈硬化患者5例，腎動脈狹窄患者4例。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合美國腎臟病協(xié)會透析質(zhì)量控制倡議（NKF-DOQI）[6]指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于慢性腎臟疾病Ⅱ～Ⅳ期，體內(nèi)均未發(fā)生嚴(yán)重的代謝紊亂，均無心力衰竭、高血壓、感染等并發(fā)癥，近期內(nèi)患者均未出現(xiàn)腸道和肛門區(qū)出血，患者均存在不同程度的括約肌松弛且直腸環(huán)張能力弱。將所有患者隨機(jī)分為兩組，結(jié)腸透析時采取常規(guī)左側(cè)臥位的患者39例為對照組，結(jié)腸透析時采取頭低臀高側(cè)臥位的患者39例為觀察組。兩組人員間一般情況（性別、年齡、平均年齡等）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者前期均采用相同的飲食護(hù)理、血壓控制、酸中毒和貧血糾正等治療。對照組在結(jié)腸透析時采取常規(guī)左側(cè)臥位。觀察組在結(jié)腸透析時采取頭低臀高側(cè)臥位，將床頭降低10°，床尾抬高15°。儀器為JS-308型結(jié)腸透析機(jī)（廣州金健公司生產(chǎn)），每周透析3次，每次透析3 h，療程為12周。結(jié)腸透析方法具體為：先用純凈水清洗患者腸道，用量控制為10～20 L，至無糞便排出為止。將濃縮透析液按比例配制，進(jìn)行結(jié)腸透析，在透析機(jī)中反復(fù)更換透析液，根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整透析液在其腸道中的停留時間。使用中藥湯劑進(jìn)行腸道灌腸，保留時間盡量長一些。監(jiān)測患者結(jié)腸透析前后的臨床指標(biāo)，主要包括血清肌酐、尿素氮、尿酸、透析灌注量、保留灌腸時間、血壓、心率、各種不良反應(yīng)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較

兩組患者的臨床指標(biāo)比較結(jié)果顯示，觀察組血清肌酐下降幅度、尿素氮下降幅度、尿酸下降幅度、透析灌注量、保留灌腸時間均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組患者治療前后血壓及心率比較

兩組患者治療前后血壓及心率比較結(jié)果顯示，觀察組和對照組的舒張壓和收縮壓均略有減小，觀察組和對照組的心率均略有增加，治療前后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀察組與對照組在舒張壓、收縮壓、心率方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后血壓及心率比較（x±s）

2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

兩組患者不良反應(yīng)情況比較結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

老年慢性腎功能衰竭患者經(jīng)尿排出體內(nèi)毒素顯著低于正常人，使其經(jīng)腸道的排毒量大幅增加，機(jī)體的結(jié)腸具有半透膜生理特性，具有較為良好的吸收和分泌功能，進(jìn)行結(jié)腸透析時，可以利用患者的腸壁為透析膜，根據(jù)不同離子的濃度，進(jìn)行跨結(jié)腸黏膜的吸收和分泌，使機(jī)體血壓循環(huán)中過量的毒素和代謝產(chǎn)物可以經(jīng)結(jié)腸黏膜進(jìn)入透析液，同時將透析液中的有用成分有效吸收進(jìn)體內(nèi)，進(jìn)而改善機(jī)體的內(nèi)循環(huán)，保持代謝穩(wěn)定，在一定程度上可以減少心血管和肺部的并發(fā)癥[7-8]。

本次研究中，觀察組血清肌酐下降幅度、尿素氮下降幅度、尿酸下降幅度、透析灌注量、保留灌腸時間均明顯高于對照組，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組。說明當(dāng)患者的結(jié)腸處于較低水平位置時，使得直腸在高位，形成了一種重力反差，透析液更利于進(jìn)入患者結(jié)腸，使得透析灌注量明顯增加。由于透析液流入了結(jié)腸，而減少了對機(jī)體直腸的刺激，從而間接增加了便意的延遲時間。由于患者的肛門位置較高，更利于透析液在結(jié)腸中的停留，不僅延長了透析時間，還減少了透析液的外流，顯著增加了透析灌注量和保留灌腸時間。觀察組患者血清肌酐下降幅度、尿素氮下降幅度、尿酸下降幅度均較大，原因在于患者腹肌和腸肌的肌張力嚴(yán)重減弱，且腸蠕動較為緩慢，大便容易在患者腸道內(nèi)積滯，采用頭低臀高側(cè)臥位可以有效軟化患者的干硬大便，間接提高了清洗效果。

患者采用頭低臀高側(cè)臥位，使得其體液血流發(fā)生了重新分布，頭部的血流明顯增多，使得顱內(nèi)壓升高，回心血量也直接增加，加重了患者的心臟負(fù)荷[9]。但研究中，患者的心率和血壓變化不明顯，并未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，可能與體位調(diào)整的幅度較小有關(guān)。小幅度低位使患者的腦氧含量有效增加，減輕了疲勞感，更易于患者接受。由于治療過程較長，醫(yī)護(hù)人員可以為患者進(jìn)行適度的按摩和頸部活動，盡量避免患者肌肉僵硬和腰部酸痛等不適的發(fā)生。

由于老年患者肛門括約肌松弛，常規(guī)體位進(jìn)行結(jié)腸透析時容易發(fā)生邊灌注邊流出的現(xiàn)象，使得灌注量明顯減少，不能達(dá)到良好的治療效果，只能通過增加灌注次數(shù)來增強(qiáng)灌注效果，這樣容易造成患者腸道黏膜和肛門周圍皮膚組織的受損。采用觀察組的體位治療，可以有效減少灌注次數(shù)，減少對患者腸道黏膜和肛門周圍皮膚組織的損傷，減少患者的體力消耗和心理顧慮，使得患者更易接受，也增加了醫(yī)護(hù)人員的工作效率。

綜上所述，老年慢性腎功能衰竭患者在結(jié)腸透析時采取頭低臀高側(cè)臥位可以取得顯著的臨床療效，操作簡單且不良反應(yīng)發(fā)生率低，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣使用。

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