李雪云 陳 英 何雁紅 郭冬瑾

1.廣東順德容奇醫(yī)院婦科，廣東佛山 528303；2.廣東順德桂洲醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東佛山 528305

子宮肌瘤是最常見的婦科良性腫瘤，發(fā)生率為20%～30%，在40～50歲的女性中更是高達(dá)50%～60%[1-2]。傳統(tǒng)治療癥狀性子宮肌瘤的方法是子宮切除術(shù)，但越來越多的婦女選擇晚生育并希望保留生育功能，故保留子宮的生理功能及器官的完整性日益受到重視。目前腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（laparoscopic myomectomy，LM）以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、腹部無切口、美觀等優(yōu)勢，正逐漸替代開腹肌瘤剔除成為子宮肌瘤患者的微創(chuàng)傷手術(shù)治療選擇[3]。但腹腔鏡下對大徑線子宮肌瘤剔除仍有爭議，為拓寬微創(chuàng)手術(shù)范圍，滿足患者對高生活質(zhì)量的需求，回顧分析我院行腹腔鏡大徑線子宮肌瘤剔除術(shù)30例與同期行開腹子宮肌瘤剔除術(shù)26例患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月～2010年12月在我院婦科住院的大徑線子宮肌瘤56例，全部為單發(fā)的肌壁間肌瘤，直徑7～12 cm，位于子宮前壁或后壁。所有患者均已婚，年齡28～49歲，無心臟病、哮喘、高血壓等內(nèi)科合并癥，合并貧血患者術(shù)前予輸血處理，使血色素達(dá)到80 g/L以上。術(shù)前彩色超聲測量肌瘤的最大徑線及部位，術(shù)前常規(guī)行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查及診斷性刮宮，排除宮頸和子宮內(nèi)膜的惡性病變，術(shù)中未行除肌瘤剔除術(shù)外的其他任何手術(shù)。根據(jù)患者要求分為腹腔鏡組和開腹組，對未提出術(shù)式選擇要求的患者采用入院日期單雙號隨機分組，腹腔鏡組（LM）30例，開腹組（TAM）26例。兩組在年齡、體重、肌瘤最大直徑上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備與器械 使用日本生產(chǎn)的OLYMPUS腹腔鏡系統(tǒng)與其配套設(shè)備，用OLYMPUS電動子宮粉碎器取出肌瘤組織。

1.2.2 手術(shù)時機與術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)選擇在月經(jīng)干凈后的卵泡期，所有患者術(shù)前做常規(guī)灌腸、禁食、備皮、備血等準(zhǔn)備。

1.2.3 手術(shù)方法 腹腔鏡組：采用氣管插管全身麻醉及心電監(jiān)護(hù)，取膀胱截石位，常規(guī)放置導(dǎo)尿管及簡易舉宮器，取頭低臀高位（頭低15°～30°）。 經(jīng)臍孔置腹腔鏡，常規(guī)形成CO2氣腹，氣腹壓力 12～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），于右下腹麥?zhǔn)宵c及恥骨聯(lián)合上2～3 cm左旁開3～4 cm，各穿刺5 mm Trocar，左下腹臍與髂前上棘上1/3處穿刺15 mm Trocar，分別放置相應(yīng)器械操作。用9號腰穿針經(jīng)恥骨聯(lián)合上方2 cm處穿透腹壁，在肌瘤與子宮交界處刺入子宮肌層，先回抽無血，注射垂體后葉素6 U加入生理鹽水20 mL的稀釋液，注射后用鉗尖壓迫注射點1～2 min，并用雙極電凝注射點利于止血。注射后子宮體迅速收縮，肌瘤突出更加明顯，在子宮肌瘤最突出部位，單極電鉤梭型切開肌瘤表面漿膜層和包膜，深達(dá)瘤核，長度約為肌瘤直徑的2/3。由于肌層的回縮作用和假包膜退縮，肌瘤組織便自動暴露出來，大抓鉗鉗夾瘤體并向外牽拉，再與助手配合用分離鉗貼近肌瘤組織分離假包膜，至肌瘤完整剔出。如遇肌瘤基底部與較粗的血管相連，可先用雙極電凝再切斷，肌瘤暫放置于子宮直腸窩。用1-0可吸收線全層連續(xù)鎖扣“雙層”縫合子宮切口，關(guān)閉瘤腔。具體操作：先全層縫合創(chuàng)面的起始部1針，然后相隔1 cm鎖扣式縫合淺漿肌層兩針，在縫合淺漿肌層第二針的位置上（即間距2 cm），再深層鎖扣式縫合創(chuàng)面全層，如此縫合直至切口對側(cè)端，最后一針全層縫合，打外科結(jié)結(jié)束。如肌瘤穿透內(nèi)膜，先將內(nèi)膜層“8”字縫合關(guān)閉子宮腔，然后再按上述方式縫合子宮肌層?？p合修復(fù)子宮止血后，電動粉碎器將肌瘤取出，子宮創(chuàng)面涂布生物蛋白膠防粘連。開腹組：采用腰硬聯(lián)合麻醉，按傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)常規(guī)手術(shù)方法進(jìn)行，切開肌瘤前同樣按上述方法采用垂體后葉素處理，采用連續(xù)縫合術(shù)。兩組患者術(shù)中心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度，術(shù)后兩組均常規(guī)給予抗生素及縮宮素治療，觀察體溫變化，術(shù)后組織常規(guī)送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后病率、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間（肛門排氣時間）、住院時間等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較

兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹者。腹腔鏡組手術(shù)時間長于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)中出血量腹腔鏡組明顯少于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中情況比較（x±s）

2.2 術(shù)后情況比較

術(shù)后病率：術(shù)后24 h～7 d內(nèi)，每天4次測體溫，間隔4 h，有2次體溫≥38℃。術(shù)后腹腔鏡組發(fā)生術(shù)后病率有5例（16.7%），開腹組有12例（46.2%），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。住院時間和肛門排氣時間腹腔鏡組均短于開腹組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 隨診觀察

半年后對兩組患者進(jìn)行隨診，常規(guī)婦檢及B超檢查，兩組隨訪B超均未發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤復(fù)發(fā)。

表2 兩組術(shù)后情況比較

3 討論

3.1 腹腔鏡對大徑線子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性

隨著人們生活水平的提高，希望保留子宮的患者也越來越多。子宮肌瘤剔除術(shù)不僅可保留患者的生育功能，更重要的是維持了子宮的生理功能，保持了盆底結(jié)構(gòu)的完整性，并保持下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸性激素的分泌功能，有利于術(shù)后患者的身心健康。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)成為微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的新趨勢。

一直以來認(rèn)為腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)因受手術(shù)空間及手術(shù)技巧的要求，以肌瘤＜3個，直徑＜6 cm為宜。如果肌瘤直徑＞8 cm，子宮體積大于妊娠16周或多發(fā)肌瘤者不宜進(jìn)行[4]，由于肌瘤過大過多，易導(dǎo)致解剖變異，導(dǎo)致副損傷，同時由于創(chuàng)面大，縫合困難，手術(shù)時間長，容易出現(xiàn)術(shù)中大出血或術(shù)后血腫、感染等手術(shù)并發(fā)癥，被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。隨著腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)和操作技術(shù)的不斷提高，目前對肌瘤的大小不再有嚴(yán)格限制，適應(yīng)證也在不斷拓寬。筆者對30例直徑7～12 cm的單發(fā)肌壁間子宮肌瘤行腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)，所有手術(shù)均順利完成，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹者，無出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，與開腹組相比，術(shù)中出血量腹腔鏡組明顯少于開腹組，住院時間和肛門排氣時間腹腔鏡組均短于開腹組，術(shù)后病率腹腔鏡組明顯低于開腹組，兩組間各項指標(biāo)差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但手術(shù)時間腹腔鏡組比開腹組長，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組的手術(shù)時間長，這是由于腹腔鏡是完全腹腔內(nèi)操作，子宮創(chuàng)面較大，鏡下縫合較困難，相信隨著手術(shù)操作技巧的提高和團(tuán)隊的默契配合，操作速度會不斷提高的。由此可見，腹腔鏡對大徑線子宮肌瘤剔除術(shù)同樣可以達(dá)到微創(chuàng)的治療目的，改變了既往對巨大子宮肌瘤單一的手術(shù)治療模式。

3.2 鏡下連續(xù)鎖扣“雙層”縫合術(shù)和垂體后葉素的預(yù)處理為手術(shù)成功提供了有利保障

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)成功的關(guān)鍵是能否迅速有效地關(guān)閉瘤腔，止血及恢復(fù)子宮解剖結(jié)構(gòu)，尤其為大經(jīng)線肌瘤剔除術(shù)后創(chuàng)面往往較大或較深，因此縫合技術(shù)成熟與否是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵。唐艷芬[5]報道的改進(jìn)縫合方法只對前壁肌瘤有效，對后壁肌瘤則無法實施縫合。筆者采用了連續(xù)鎖扣“雙層”縫合術(shù)，由單人雙手操作，直接腔內(nèi)縫合打結(jié)，既節(jié)省打結(jié)時間，又節(jié)省縫線，并且不受切口位置的限制，尤其適合大徑線子宮肌瘤剔除術(shù)后的大創(chuàng)面縫合。其最大的優(yōu)勢是：淺漿肌層縫合的間距是1 cm，能使?jié){膜層對合整齊，深肌層縫合的間距是2 cm，這樣既能達(dá)到理想的止血效果，又能保證創(chuàng)面血運的供應(yīng)，減少手術(shù)組織壞死和瘢痕形成，最大程度恢復(fù)子宮正常解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)正常月經(jīng)和不孕患者的生育功能，取得與開腹手術(shù)相同的治療結(jié)局[6]。為減少術(shù)中出血，有報道術(shù)中應(yīng)用縮宮素注射子宮肌層以達(dá)到減少出血的目的，但因為縮宮素對非妊娠期子宮的收縮效果不佳，并且縮宮素的作用與縮宮素受體有關(guān)[7]，故止血效果有限；筆者采用了應(yīng)用垂體后葉素的方法，在切開肌瘤包膜前，將垂體后葉素6 U+生理鹽水20 mL的稀釋液注入子宮肌層進(jìn)行預(yù)處理，收到滿意的效果。因為垂體后葉素內(nèi)含縮宮素及血管加壓素，可引起子宮平滑肌及血管平滑肌雙重收縮，起到了良好的止血效果，減少了出血量，并使術(shù)野更加清晰，降低了縫合難度，加快了縫合速度，從而提高了腹腔鏡手術(shù)的成功率，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

由此可見，隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展和不斷提高，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證逐步擴大。只要術(shù)前針對具體情況進(jìn)行分析、選擇，尤其對肌瘤生長部位、大小、數(shù)目以及手術(shù)者是否具有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，特別是鏡下的縫合技巧等因素進(jìn)行綜合評估，并且術(shù)前與患者有充分的、有效的溝通，腹腔鏡對大徑線的子宮肌瘤剔除術(shù)是安全的、可行的。

[1]冷金花，王艷艷.微創(chuàng)手術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，8（8）：581.

[2]韓波，付長江.子宮肌瘤的分型及宮腔鏡治療臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（31）：54-55.

[3] 隋龍.子宮肌瘤的內(nèi)鏡手術(shù)治療[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（3）：201-203.

[4]李秋萍，李光儀，黃浩，等.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剜出術(shù)對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2001，1（4）：202.

[5]唐艷芬.改良腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤切除后縫合方法的應(yīng)用體會[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13（1）：7.

[6]Campo S，Campo V，Gambadauro P.Reproductive outcome before and after laparoscopic or abdomina lmyomectomy for subserous or intramural myomas[J].Eur JObstet Gynecol Reprod Biol，2003，110：215-219.

[7]肖風(fēng)華，章漢旺.垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2006，27（2）：178.