呂美紅 聞慶平

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧大連 116011

已報(bào)道α2腎上腺受體激動(dòng)劑可樂(lè)定用于外周神經(jīng)阻滯可增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛效果。右美托咪定也是一種α2腎上腺受體激動(dòng)劑，并且對(duì)α2腎上腺受體的親和力比可樂(lè)定高8倍。已有右美托咪定增強(qiáng)全麻和硬膜外麻醉效果的報(bào)道，然而目前還沒(méi)有其用于頸叢神經(jīng)阻滯的研究報(bào)道，因此本研究對(duì)右美托咪定復(fù)合左布比卡因行頸叢神經(jīng)阻滯的臨床麻醉效果進(jìn)行觀察?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇我院2011年1月～2012年1月ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡25～51歲，擬擇期行甲狀腺腺瘤切除手術(shù)的患者60例。所有患者均不使用鎮(zhèn)靜催眠類術(shù)前藥?；颊咝g(shù)前無(wú)甲亢，無(wú)心血管、肺部疾病，無(wú)肝腎功能不全，無(wú)酒精及藥物濫用史。隨機(jī)分為兩組，每組30例。對(duì)照組（L組）：0.25%左布比卡因加注射用生理鹽水1 mL；右美托咪定組（LD組）：0.25%左布比卡因加右美托咪定1 mL（100μg）。藥液有不參加本研究的麻醉醫(yī)生配制。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，且告知患者，并取得患者同意。

1.2 方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（MAP）、心率（HR）、心電圖和脈搏血氧飽和度。室溫維持在24～26°C。開(kāi)放靜脈以5 mL/（kg·h）輸入0.9%氯化鈉。病變側(cè)采用C4橫突一針?lè)ㄐ蓄i深、淺叢（深叢8 mL、淺叢5 mL）阻滯，對(duì)側(cè)單純頸淺叢（5 mL）阻滯。

1.3 記錄指標(biāo)

①記錄患者基礎(chǔ)收縮壓、舒張壓和HR（T0）及頸叢阻滯后 5 min（T1）、10 min（T2）、切皮（T3）、分離甲狀腺上極（T4）、縫皮（T5）、阻滯后 120 min（T6）時(shí)的收縮壓、舒張壓和 HR。 ②記錄感覺(jué)阻滯效果，用針刺試驗(yàn)三分法：0=正常感覺(jué)，1=針刺痛覺(jué)消失（無(wú)痛），2=觸覺(jué)消失（麻木）。給藥后每3分鐘記錄感覺(jué)阻滯直到給藥后30 min。術(shù)后每30分鐘記錄感覺(jué)阻滯平面一直到感覺(jué)阻滯消失。③記錄感覺(jué)阻滯起效時(shí)間（給藥結(jié)束到觸覺(jué)消失的時(shí)間）和感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間（給藥結(jié)束到藥物作用完全消退的時(shí)間）。記錄低血壓（血壓低于基礎(chǔ)值的20%），心動(dòng)過(guò)緩（HR＜50次/min），低氧血癥及惡心嘔吐發(fā)生率。疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（0～10分），評(píng)分＞4分給予止痛藥雙氯芬酸鈉75 mg。記錄鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間（給藥結(jié)束到第1次給止痛藥時(shí)間）。④記錄患者年齡、性別、體重指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間的比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組年齡、身高、體重、性別以及手術(shù)時(shí)間比較

兩組研究對(duì)象在年齡、身高、體重、性別以及手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組年齡、身高、體重、性別以及手術(shù)時(shí)間比較（x±s）

2.2 兩組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、感覺(jué)阻滯和鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較

感覺(jué)阻滯起效時(shí)間LD組短于L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間LD組明顯長(zhǎng)于L組（P＜0.01）。鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間LD組長(zhǎng)于L組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、感覺(jué)阻滯和鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較（x±s，min）

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血壓、心率比較

兩組基礎(chǔ)MAP、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。L組T1、T2、T3、T4、T5的 MAP 較 T0升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；T2、T3、T4的 MAP 明顯升高（P ＜ 0.01）。LD 組只有 T1的MAP 較 T0升高（P ＜ 0.05）。 L 組 T2、T3、T4、T5的 MAP 均高于LD 組（P ＜ 0.05）；且 T3、T4的 MAP 明顯高于 LD 組（P ＜ 0.01）。L 組 T1、T2、T3、T4、T5的 HR 較 T0明顯增快（P ＜ 0.01），LD 組只有 T1的 HR 較 T0增快（P ＜ 0.05）。 L 組 T2、T3、T4、T5的 HR均高于 LD 組（P ＜ 0.05）；尤其 T2、T3、T4的 HR 明顯高于 LD組（P ＜ 0.01）。見(jiàn)表 3。

2.4 不良反應(yīng)

兩組均無(wú)不良反應(yīng)（惡習(xí)、嘔吐、低血壓、低氧血癥）發(fā)生。

3 討論

頸叢阻滯是甲狀腺類手術(shù)常用的麻醉方法，因其便于術(shù)者觀察患者發(fā)音情況以避免損傷神經(jīng)，但其可致血壓升高和心率增快，引起心血管不良反應(yīng)[1]，對(duì)合并有心腦血管疾病的患者更為危險(xiǎn)。為此尋求安全有效的預(yù)防措施有著重要的臨床意義。

目前右美托咪定用于靜脈輔助頸叢阻滯已有報(bào)道[2]，但對(duì)于右美托咪定加入局麻藥中行頸叢阻滯很少有研究。已發(fā)現(xiàn)右美托咪定注射到神經(jīng)軸突和加入到局麻藥中（包括鞘內(nèi)注射和靜脈局麻）是安全有效的[3]。并且已報(bào)道右美托咪定和利多卡因的混合劑用于Bier’s阻滯可提高麻醉效果，減輕止血帶反應(yīng)，減少術(shù)后止痛藥需要量[4]。Brummet等[5]發(fā)現(xiàn)大劑量右美托咪定加入布比卡因中可延長(zhǎng)小鼠坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉和鎮(zhèn)痛時(shí)間，并且病理學(xué)顯示在麻醉后24 h和麻醉后14 d小鼠坐骨神經(jīng)的軸突和髓磷脂都正常。

本研究發(fā)現(xiàn)左布比卡因中加入右美托咪定行頸叢麻醉，能縮短麻醉起效時(shí)間，延長(zhǎng)麻醉作用時(shí)間，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛。右美托咪定為高新型高選擇性α2腎上腺能激動(dòng)劑，在外周通過(guò)釋放去甲腎上腺素和α2受體單獨(dú)對(duì)神經(jīng)纖維動(dòng)作電位的抑制作用產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，在中樞通過(guò)抑制脊髓背根神經(jīng)元水平疼痛傳導(dǎo)通路的P物質(zhì)釋放和激活藍(lán)斑的α2腎上腺受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感活動(dòng)作用[6]。

本研究中，LD組能較好地消除在頸叢阻滯下對(duì)氣管或瘤體牽拉造成患者不適及心理恐懼，可降低應(yīng)激所引起的心血管反應(yīng)，使血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定。

報(bào)道臨床劑量的右美托咪定加入局麻藥中可增強(qiáng)臂叢阻滯效果并且隨著加入的右美托咪定劑量的增加，鎮(zhèn)靜作用增強(qiáng)，同時(shí)可引起副作用如低血壓和心動(dòng)過(guò)緩[7-10]。本研究LD組并沒(méi)有出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，可能與頸叢神經(jīng)阻滯后交感神經(jīng)興奮及甲狀腺手術(shù)本身引起的血流動(dòng)力學(xué)改變或所用右美托咪定的劑量有關(guān)[11-15]，需進(jìn)一步研究右美托咪定復(fù)合局麻藥行神經(jīng)阻滯的最佳用藥劑量。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血壓、心率比較（x±s）

總之，左布比卡因注射液中加入100μg右美托咪定行頸叢阻滯，可縮短麻醉起效時(shí)間，緩解頸叢阻滯所致循環(huán)波動(dòng)及術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，延長(zhǎng)麻醉作用時(shí)間及鎮(zhèn)痛時(shí)間，使患者更舒適，從而提高了頸叢阻滯的可靠性和安全性，是較為可取的一種麻醉方法。

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