楊樹鋼 王慧 谷瑞金

隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，人們開創(chuàng)了一種新的技術-微創(chuàng)技術［1］。腹腔鏡膽囊切除術是慢性膽囊炎治療的金標準［2］，正確把握中轉(zhuǎn)開腹是腹腔鏡膽囊切除術的重要措施，正確處理膽囊三角區(qū)是腹腔鏡膽囊切除術成功的關健。對我院2008年7月至2011年2月收治的100例患者采取腹腔鏡膽囊切除術或開腹膽囊切除術，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年7月至2011年2月收治的100例患者作為本次的研究對象，對照組即開腹膽囊切除術組，本組共48例，男30例，女18例，年齡30～80歲，平均年齡(50.1±4.8)歲，其中膽囊息肉16例、慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石18例，急性膽囊炎9例，其它5例;實驗組即腹腔鏡膽囊切除術組，本組共52例，男32例，女20例，年齡28～70歲，平均年齡(47.1±5.4)歲，其中膽囊息肉的患者15例、慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石20例、急性膽囊炎10例，其它7例。兩組患者均沒有心、肝、脾、肺、腎等臟器疾病，近期均未曾服用過影響免疫功能的藥物。兩組患者一般資料進行比較，無顯著性差異(P＞0.05)，兩組具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 ①進行心電圖、胸片以及凝血功能等常規(guī)檢查。②做好禁食、禁水等術前準備。③選擇合理的麻醉方法，圍術期進行密切監(jiān)測和處理，預防并發(fā)癥的發(fā)生。④根據(jù)患者術前對手術時間的預判及對手術的耐受性來決定是否留置導尿管。⑤手術前放置胃管，防止胃腸道麻痹擴張、誤傷消化道等。

1.2.2 手術指征 ①患者白細胞增高，且＞20×109/L，并出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱時應手術。②伴有輕型胰腺炎者，應在病情穩(wěn)定后2～4周進行手術。③進行超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊脹大，積液張力高，可捫及右肋下膽囊腫塊，須立即手術。④伴有阻塞性黃疸、化膿性膽管炎者，先行ERCP治療，再行膽囊切除術。⑤伴有明顯腹膜炎者，行手術治療。⑥保守治療無效者轉(zhuǎn)為手術治療。

1.2.3 手術方法 兩組患者均采用氣管插管、硬膜外麻醉、靜脈全身麻醉等方法進行麻醉，患者在術前30 min肌注0.5 mg阿托品+100 mg魯米那鈉。對照組行傳統(tǒng)的開腹膽囊切除，麻醉后根據(jù)各患者的實際情況采取合理術式(如順行、逆行及逆順結(jié)合的方式)，采用右上腹經(jīng)腹直肌直切口。實驗組進行腹腔鏡膽囊切除，在腹腔鏡輔助下行常規(guī)右上腹四孔法手術治療，其他情況與開腹膽囊切除術一樣。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計學軟件為SPSS 16.0，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

手術后兩組患者的恢復均較順利。兩組患者的手術時間、術中出血量、排氣時間、VAS疼痛評分，并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)果見表1。由表1可見，觀察組的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，排氣時間短于對照組，VAS疼痛評分低于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組比較均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組手術時間、術中出血量、排氣時間、VAS疼痛評分及并發(fā)癥的發(fā)生率比較

3 討論

在任何外科手術的刺激下，達到內(nèi)環(huán)境的最佳穩(wěn)態(tài)，獲得最佳的療效不僅是腹腔鏡膽囊切除術的核心內(nèi)容，也是開展其它腹腔鏡外科的技術基礎。腹腔鏡膽囊切除術不僅帶動了腹腔鏡技術、十二指腸鏡技術以及腹腔鏡超聲技術的發(fā)展，同時也帶動了心胸外科、婦產(chǎn)科以及泌尿外科等其它科室的發(fā)展。但是目前仍然存在許多問題需要解決，比如氣腹對切口腫瘤轉(zhuǎn)移種植的影響、對機體的重要臟器功能的影響;成本比較高，許多患者不能承受等。

腹腔鏡具有診斷率較高的特點，主要是通過移動鏡頭在直視下進行整個腹腔的探查［3］，從而避免了不必要的剖腹探查，及早的做出確切診斷，尤其適用于術前診斷不明的患者［4］。目前，腹腔鏡在我國已廣泛應用于臨床。腹腔鏡聯(lián)合手術應遵循外科手術的一切基本原則，在保障主要病變能得以安全有效處理的情況下，盡可能地聯(lián)合手術治療相對次要的腹部外科伴隨病［5］;我們必須嚴格把握手術適應證，有較好的膽囊切除、開腹技術及處理各種意外情況的能力，正確認識中轉(zhuǎn)開腹等，從而保證腹腔鏡手術的成功。

開腹術具有恢復慢、創(chuàng)傷大及并發(fā)癥多的缺點。特別是老年患者，他們因機體抵抗力差，多同時合并多種其他疾病，進行開腹手術時風險極大。開腹手術可作為腹腔鏡手術的必要后盾，主要原因是一部分患者出現(xiàn)Calot三角粘連嚴重、出現(xiàn)膽囊三角充血水腫和解剖不清，有時還會出現(xiàn)非常難控制的大出血，多種臟器損傷等，此種情況下需果斷中轉(zhuǎn)開腹手術［6］。伴隨不斷發(fā)展的醫(yī)療技術及不斷改良的手術器械，使腹腔鏡手術的技術水平得到不斷的提高，備受臨床關注。

通過我們的觀察研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術組手術時間比開腹手術組短，術中出血量比開腹手術組少，排氣時間比開腹手術組短，VAS疼痛評分比開腹手術組低且并發(fā)癥發(fā)生率比開腹手術組低。說明腹腔鏡手術組具有手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥小、療效好、恢復快、住院的時間也短、對患者的免疫功能影響較小等優(yōu)點，這與林凌［7］和張著杰等［8］的研究相符合。

總之，腹腔鏡操作程序的規(guī)范化及操作技術的熟練掌握是保證腹腔鏡手術安全性和療效的關鍵。相對于開腹膽囊切除術綜合優(yōu)勢多，適用于臨床推廣使用。

［1］陸振軍，王善崗，等.腹腔鏡膽囊切除術的臨床體會.中華醫(yī)學研究雜志，2007，7(8):693.

［2］Hansbrough JF.Altered helper and suppressor lymphocyte populations in surgical patients.Am J Surg，1994，148:303-306.

［3］馮澤榮.腹腔鏡和開腹闌尾切除術的前瞻性、隨機化的對比研究.大腸肛門病外科雜志，2002，8(3):150-152.

［4］向國安，陳開運，高鵬.腹腔鏡在急腹癥中應用.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(8):765-767.

［5］吳傳新，龔建平，劉長安，等.腹腔鏡聯(lián)合手術.腹腔鏡外科雜志，2003，8(1):29.

［6］任開文，康忠.腹腔鏡膽囊切除術治療急性結(jié)石性膽囊炎手術時機探討.西部醫(yī)學，2009，21(9):1527-1530.

［7］林凌，許煥建，方興亮.兩種腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹術的對比分析.中國全科醫(yī)學，2010，13(1):196.

［8］張著杰，趙新潮，趙曉晨，等.絲線代替鈦夾結(jié)扎在腹腔鏡膽囊切除術的效果觀察.中國全科醫(yī)學，2008，11(11):2079.