張隆梅

急性腦梗死(cerebral infarction，CI)是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。急性期做好的治療應(yīng)該時溶栓治療，但大部分患者來醫(yī)院時已錯過了最佳溶栓的時機(jī)，因此，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞成為治療的重點?，F(xiàn)在研究已有多種血清標(biāo)志物和腦梗死的發(fā)展有密切的關(guān)系。高h(yuǎn)s-CRP是缺血性腦血管病的獨立危險因素［1］。動態(tài)觀察血清ICAM-1的水平有助于判斷腦梗死的發(fā)展趨勢［2］。依達(dá)拉奉作為一種新型氧自由清除劑，于2001年6月1日在日本正式上市，主要用于急性腦梗死的治療［3］。血栓通是由中藥三七經(jīng)現(xiàn)代工藝加工提取而成，具有活血化瘀、消腫、通脈和止血的作用，目前臨床已廣泛用于治療閉塞性心腦血管疾病。我們聯(lián)合使用依達(dá)拉奉和血栓通，觀察治療前后血清hs-CRP和sICAM的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年8月至2011年11月入住我科急性腦梗死患者84例，符合腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時間在72 h內(nèi)，進(jìn)展性腦梗死，有偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損定位體征，均經(jīng)頭顱CT或MR檢查排除腦出血及腫瘤。無嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病，無出血傾向等疾病。隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組44例，男27例，女17例，年齡51～75歲，平均(64.3±10.9)歲，對照組40例，男25例，女15例，年齡54～72歲，平均(63.1±11.2)歲。兩組患者年齡、性別、發(fā)病時間和病情嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均在入院后及時給予脫水、保護(hù)腦細(xì)胞、降顱內(nèi)壓、控制血壓、抗血小板聚集、控制血糖、血脂等綜合治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予依達(dá)拉奉30 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈點滴和血塞通400 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，1次/d，21 d為1個療程。

1.3 測定方法 2組分別在治療前及治療后清晨空腹采集肘靜脈血5 ml，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清中sICAM，采用免疫比濁法測定hs-CRP。

1.4 療效評定 采用全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中患者臨床功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)，臨床療效評分標(biāo)準(zhǔn)為:① 基本痊愈:神經(jīng)功能缺損評分減少91% ～100%，病殘程度為0級。②顯著進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評分減少46% ～90%，病殘程度為1～3級。③進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%。④無變化:神經(jīng)功能缺損評分增減在18%以內(nèi)。⑤惡化:神經(jīng)功能缺損評分增加在18%以上?？傆行Р±龜?shù)=基本痊愈數(shù)+顯著進(jìn)步數(shù)+進(jìn)步數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總療效的比較 經(jīng)比較，對照組總有效率72.5%，治療組總有效率為88.6%，兩組有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組血清hs-CRP和是sICAM的比較 經(jīng)比較兩組在治療后hs-CRP和sICAM均明顯降低，但治療組降低更明顯(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組總療效的比較

表2 兩組血清hs－CRP和是sICAM的比較

3 討論

腦梗死動脈粥樣硬化是狹窄，閉塞或血栓脫落導(dǎo)致血管堵塞，血流中斷，導(dǎo)致腦組織缺血，缺氧，壞死或軟化的病變。急性腦梗死的藥物治療，目前集中在恢復(fù)缺血組織的血液和氧氣供應(yīng)，并促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。溶栓和神經(jīng)保護(hù)的主要手段。

在急性腦梗死的發(fā)病機(jī)制，其中“缺血-炎癥-血栓-再缺血”是一個惡性的破壞連鎖反應(yīng)。越來越多的數(shù)據(jù)表明，在缺血性腦損傷中炎癥反應(yīng)中起著重要作用［4］。在腦梗死發(fā)作時炎癥細(xì)胞在缺血區(qū)積聚，誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞因子等表達(dá)，這些炎癥因子又促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板表達(dá)更多的黏附分子，使更多的白細(xì)胞黏附于血管壁，遷移進(jìn)入腦實質(zhì)［5］。炎性細(xì)胞浸潤，使斑塊不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)爆裂，導(dǎo)致栓塞和血栓形成。

CRP是一種急性期蛋白中最重要的一個，不受性別，年齡，貧血，高球蛋白血癥，妊娠因素的水平影響。CRP是不穩(wěn)定動脈粥樣硬化性疾病的一個危險的信號，心血管疾病的發(fā)病率和死亡率危險因素［6］。國外研究［7］表明，中風(fēng)人口與對照組相比，具有較高的hs-CRP水平，比正常高2倍，心肌梗死的風(fēng)險高出3倍，周圍血管疾病高出4倍。并且進(jìn)一步研究提示，急性腦梗死各亞型患者血清hs-CRP水平均有不同程度的增高，其中大動脈粥樣硬化型和心源性栓塞型血清hs-CRP水平及陽性者h(yuǎn)s-CRP水平均最高，提示hs-CRP所代表的炎性過程與動脈粥樣硬化病變密切相關(guān)［8］。

ICAM-1是由血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)的最重要的一種黏附分子，其屬免疫球蛋白超家族，可以與白細(xì)胞表面的對應(yīng)受體CD11/CD18分子相結(jié)合，介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞與白細(xì)胞之間的黏附。另外ICAM-l可以從血管內(nèi)皮細(xì)胞表面脫落，成為可溶性ICAM-1(sICAM-1)。研究顯示，腦缺血后不僅神經(jīng)組織中ICAM-1 mRNA表達(dá)明顯增強(qiáng)，并且血漿中ICAM-1的含量也明顯升高，推測其在神經(jīng)功能的損傷中起重要作用，ICAM-l的單克隆抗體對腦缺血具有保護(hù)作用，能縮小腦梗死面積，增加微血管再灌流，改善神經(jīng)功能［9］。有學(xué)者研究，ICAM-1表達(dá)能導(dǎo)致白細(xì)胞釋放更多的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，進(jìn)一步增加ICAM-1表達(dá)，兩者出現(xiàn)正反饋作用，從而加重腦缺血再灌注后的炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)［10］。

血栓通主要成分是三七總皂苷，由于可降低缺血后腦組織Ca2+含量，減少死亡神經(jīng)元數(shù)量，增加神經(jīng)元密度，降低全血粘度和血漿粘度，血細(xì)胞比容和血小板聚集率減少，這樣就可以血沉速度減慢，纖維蛋白原含量減少，還可降低血清甘油三酯、膽固醇和低密度脂蛋白含量降低血粘度，改善腦血流量［11］。臨床藥理研究還表明，三七總皂苷對海馬CAI腦缺血區(qū)遲發(fā)性神經(jīng)元損傷的保護(hù)效果尤其明顯，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)［12］。

急性腦梗死時，由于腦缺血造成腦組織氧供應(yīng)下降，能量代謝障礙，清除平衡受到破壞，氧自由基蓄積［13］。氧自由基主要攻擊脂質(zhì)結(jié)構(gòu)中不飽和脂肪酸的多個不飽和雙鏈，自由基還攻擊血管內(nèi)皮細(xì)胞，加重血源性腦水腫［14］。作為抗自由基的依達(dá)拉奉，可以抑制腦細(xì)胞(血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞)的氧化損傷，延遲神經(jīng)細(xì)胞死亡，并且可減輕腦缺血和腦缺血引起的腦水腫及組織損傷［15］。有學(xué)者［16］對依達(dá)拉奉的抗水腫效果進(jìn)行了評估，發(fā)現(xiàn)依達(dá)拉奉能補(bǔ)救梗死病灶周圍的缺血半暗帶。臨床研究還發(fā)現(xiàn)［17］，依達(dá)拉奉并不影響血小板聚集和凝血功能，不影響肝腎功能，所以不會增加出血的風(fēng)險和加重肝腎功能的損害。

我們研究證實，聯(lián)合使用依達(dá)拉奉和血栓通對急性腦梗死進(jìn)行治療，有效率可以達(dá)到88.6%，和對照組比較有明顯差異(P＜0.05)，并且二者的聯(lián)用可以明顯減少患者血清hs-CRP和sICAM的表達(dá)。

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