王莉 毛沁娜 趙技君

（浙江省諸暨市人民醫(yī)院，浙江 諸暨 311800）

在重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科住院患者中，由于需長時間機械通氣或人工氣道保持，行氣管切開術(shù)后一般置管時間較長。除外常規(guī)的氣管切開護理外，不合適的氣管切開固定帶，會引起頸部皮膚并發(fā)癥，出現(xiàn)濕疹、潰瘍，甚至糜爛出血，增加病人痛苦，且舒適度差。目前，臨床普遍應(yīng)用的是棉質(zhì)布系帶，有研究結(jié)果表明布帶引起的皮膚損害達(dá)到42%[1]。近幾年來，一種改良型氣管切開固定帶，即在布帶外套上一段止血帶，來減輕頸部壓力，減少局部并發(fā)癥，在臨床上得到了較廣應(yīng)用[1－3]。我們在應(yīng)用該改良型氣管切開固定帶過程中，發(fā)現(xiàn)也有一定比率的并發(fā)癥。在此基礎(chǔ)上，我科自行設(shè)計研制了一種新穎海綿氣切固定帶，在臨床應(yīng)用中取得了滿意效果。同時，發(fā)現(xiàn)通過預(yù)防性應(yīng)用水膠體敷料（透明貼），既防止了滲液對切口周圍皮膚的損害，又能起到減壓作用，對滲出多的病人尤為適合。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇重癥醫(yī)學(xué)科與神經(jīng)外科2009年1月～2011年6月氣管切開病人464例，其中男性355例，女性109例，年齡12～88歲，平均57.6歲。氣管切開置管日19 256／d，平均41.5d。其中，腦血管意外及顱腦外傷254例，呼吸衰竭84例，多發(fā)傷115例，其他11例。隨機分成3組，實驗1組新穎海綿系帶（簡稱海綿布帶）168例，實驗2組康惠爾透明減壓貼加傳統(tǒng)布系帶（簡稱減壓貼布帶）168例，對照組：止血帶布帶128例。三組均在實施氣管切開后第二天更換系帶時開始使用。均采用Shiley氣管切開套管，固定帶的松緊以容納一指為宜，常規(guī)每周更換一次系帶，其余護理措施一致。三組病例一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗均P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實驗1組 選用新穎海綿系帶，質(zhì)地柔軟、細(xì)密的全棉布料，翻折縫制成中間寬度3cm，兩端寬度1.5cm，中間部分內(nèi)襯厚0.8cm、寬3cm、長30cm的醫(yī)用海綿，制作成總長65cm的海綿系帶，系帶兩端外側(cè)縫1.5cm×8cm尼龍母搭袢，穿過氣管切開外套管固定孔，反折粘貼于系帶外層中間部分1.5cm×20cm子搭袢上。

1.2.2 實驗2組 傳統(tǒng)布系帶加康惠爾透明減壓貼：寬度1cm無彈性，棉質(zhì)布系帶穿過一側(cè)外套管固定孔繞頸后部，再穿過另一固定孔，在頸側(cè)打死結(jié)固定。一張10cm×10cm康惠爾透明貼平均剪成3份，寬度約3.3cm粘貼于頸部，圍繞頸部除氣切套管外一圈。

1.2.3 對照組 取內(nèi)徑0.5cm 外徑0.7cm 長約25cm的止血帶1根，中間穿棉質(zhì)系帶長度約40cm，繞頸部后兩端穿過氣管套管固定孔，打死結(jié)固定。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 損害發(fā)生率 指行氣管切開后使用氣管切開固定帶區(qū)域內(nèi)皮膚新發(fā)生的損害。

1.3.2 皮膚損害的時間 指氣管切開至發(fā)生皮膚損害的時間。

1.3.3 皮膚損害的程度 按照國際傷口創(chuàng)面評價標(biāo)準(zhǔn)評定0度：無變化；1度：輕度紅斑；2度：明顯紅斑，斑狀濕性皮炎；3度，融合性皮炎，凹陷性水腫；4度：潰瘍，出血。

1.3.4 舒適度比較 （1）舒適：患者感覺頸部及后項有布帶襯托，無任何不適；（2）不適：患者感覺頸部及后項有勒壓感、潮濕感，希望盡早解除。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所獲數(shù)據(jù)輸入SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 三組皮膚損害率及皮膚損害程度、發(fā)生時間比較

表2 三組舒適度比較

3 討論

3.1 研究結(jié)果顯示，止血帶布帶、海綿布帶、減壓貼布帶三組在皮膚損害的發(fā)生率分別為14.2%、4%、2%，三組比較χ2＝28.3，P＝0.001，兩兩比較，海綿布帶與減壓貼布帶P＞0.05，2組與止血帶布帶比較均P＜0.05。止血帶布帶、海綿布帶、減壓貼布帶三組7d內(nèi)皮膚損害分別為83%、37%、20%，三組比較卡方值13.04，P＝0.0015，兩兩比較，海綿布帶與減壓貼布帶P＞0.05，2組與止血帶布帶比較均P＜0.05，損傷程度：3～4度損傷均發(fā)生于止血帶布帶。舒適程度比較；三組舒適比較卡方值14，P＝0.0009，兩兩比較，海綿布帶與減壓貼布帶P＞0.05，2組與止血帶布帶比較均P＜0.05。三組均未發(fā)生意外脫管。

3.2 改良型氣管套管固定帶（止血帶布帶）較原傳統(tǒng)棉質(zhì)布系帶并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降[1－3]。因為常規(guī)固定帶易在布帶與頸部皮膚接觸的這一環(huán)形圈形成“V”字形尖端的壓力，尤其布帶被血或分泌物污染后，可變成條索狀、發(fā)硬粗糙，而外套止血帶后，這一圈皮膚受到 “U”字形的尖端壓力[1]。止血帶有彈性、光滑，減輕了對頸部皮膚的勒壓和摩擦，如固定帶被血和分泌物浸濕污染也容易清潔，只需用酒精棉球擦拭，就可起到清潔及消毒的作用。但在本組對比觀察中，皮膚損害發(fā)生24例，發(fā)生率為14.7%。發(fā)生的部位主要在頸后正中并延及雙頸側(cè)，考慮還是由于止血帶相對較細(xì)，頸部受壓面積仍較小，導(dǎo)致頸部皮膚受勒壓所致。在固定后，由于更換氣管切開口紗布過程中對固定帶反復(fù)牽拉，頭頸部的活動等導(dǎo)致布帶伸縮性減退，布帶相對被拉長，一般三、四天就會出現(xiàn)固定過松現(xiàn)象，容易引起氣切套管松動，尤其是水腫消退迅速的病人，在翻身時易引發(fā)刺激性嗆咳，意外脫管，風(fēng)險增加。而打結(jié)處易受血漬、痰漬污染而結(jié)痂變硬，拆解困難，護理人員往往采取墊紗布的方法以避免固定過松，難以控制合適松緊度。使用止血帶固定的患者，在翻身拍背等操作過程中需注意避免止血帶扭曲旋轉(zhuǎn)，否則容易導(dǎo)致皮膚擦傷[5]，并需經(jīng)常檢查系帶松緊度。

3.3 海綿系帶采用自制的新穎海綿系帶，通過壓強＝壓力／面積原理，新穎海綿系帶大大增加了受力面積，因足夠?qū)挾?，不會打折旋轉(zhuǎn)扭曲，不會形成局部勒壓，可有效預(yù)防皮膚并發(fā)癥發(fā)生。對肥胖、頸部粗短、水腫明顯病人尤其適合。且醫(yī)用海綿細(xì)致柔軟，外層棉布吸濕透氣，增加病人舒適度，外觀美觀。通過搭袢粘合，勿需打結(jié)，又可隨意調(diào)節(jié)松緊度，方便操作，方便更換，可清洗重復(fù)利用。對清醒病人舒適度調(diào)查顯示明顯優(yōu)于對照組。在本組觀察中，有8例患者出現(xiàn)1度皮膚損害，清潔皮膚更換系帶后1d內(nèi)紅斑消退?？紤]為患者大量出汗，超過系帶吸收能力，未及時更換所致。在護理工作中，需加強對出汗多病人頸部潮濕情況觀察，及時更換系帶；如系帶被血液痰液污染，為預(yù)防氣管切口感染，也應(yīng)及時更換系帶，避免皮膚并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 透明貼能夠消除紅腫，密閉的半透膜保持局部的低氧張力，毛細(xì)血管生長快。改善局部微循環(huán)，使組織接近正常生理狀態(tài)。水膠體敷料薄且有彈性與黏性，與皮膚貼合緊密并能順應(yīng)皮膚的移動，頸部活動不受影響，使患者感覺舒適。由于表面光滑，減少了紗布系帶對頸部的摩擦和勒壓，又防止了氣切口滲出的痰液血液對頸部皮膚的刺激。

3.5 海綿氣管切開外套管固定帶能有效地保護患者頸部的皮膚、減輕患者不適和痛苦，提高患者舒適度，且操作簡單，制作簡單，值得推廣應(yīng)用。

[1]燕純叔，樂濤，廖光華，等.氣管切開外套管固定帶方法改良的臨床效果觀察[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34（5）：841-842.

[2]潘進錢，葉盛，朱芳芳.氣管切開固定外套管方法的改進[J].中華創(chuàng)傷雜志，2004，20（11）：698.

[3]樓嵐.氣管插管和氣管切開改良固定法的效果觀察[J].護理與康復(fù)雜志，2006，5（5）：399.

[4]張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：33.

[5]吳娟，陳志芳，施雅蘭，等.氣管切開外套管固定方法探討[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，30（1）：61-62.