曹癸蘭， 梁靜， 陶寶明

冠心病是危害人類健康的頭號(hào)殺手，其發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)［1］。糖尿病患者冠心病的發(fā)病率是普通人群的2～4倍，其中2型糖尿病患者3/4死于冠心?。?］。雖然目前臨床上廣泛運(yùn)用冠脈介入治療（percutaneouscoronary intervention，PCI）作為冠心病的有效治療手段，但介入治療只能快速緩解癥狀，不能阻止動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程［3］。尤其合并糖尿病的患者冠狀動(dòng)脈病變更為復(fù)雜，累及范圍廣且程度重［4］。介入術(shù)后如果不積極控制危險(xiǎn)因素，冠狀動(dòng)脈的支架部位甚至其余血管仍有狹窄的可能，還會(huì)引起心絞痛或心肌梗死。我科通過(guò)對(duì)冠心病合并糖尿病的介入治療患者進(jìn)行入院－住院－出院－院外全程跟蹤式護(hù)理干預(yù)模式，延伸健康教育，定期監(jiān)測(cè)血糖，督導(dǎo)其遵醫(yī)行為，提高了患者的生活質(zhì)量，減少了心血管不良事件的發(fā)生率，其效果顯著。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年1月～2011年1月，在我院心內(nèi)科住院的冠心病合并糖尿病患者239例，均符合WHO冠心病和糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中行介入術(shù)患者147例，將其按照入院編號(hào)隨機(jī)分為：①觀察組73例，男65例，女8例；年齡39～73歲，平均（58.19±5.34）歲；心肌梗死型21例，心絞痛型31例，無(wú)癥狀型12例，其他型9例。②對(duì)照組74例，男67例，女7例；年齡41～71歲，平均（59.17±6.13）歲；心肌梗死型19例，心絞痛型33例，無(wú)癥狀型15例，其他型7例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、既往住院次數(shù)、病程、病情嚴(yán)重程度、經(jīng)濟(jì)狀況等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 全程護(hù)理模式 入院時(shí)兩組患者均行入院介紹，通過(guò)入院評(píng)估，了解其生活方式、疾病知識(shí)知曉率。對(duì)照組在住院期間給予常規(guī)護(hù)理及健康教育，鼓勵(lì)患者參加健康教育講座。出院前行口頭出院指導(dǎo)，不定期隨訪。觀察組除了給予常規(guī)護(hù)理，根據(jù)患者的生活方式、病情及需求制定詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，因人施教，每天進(jìn)行針對(duì)性健康教育1～2次并反饋效果；出院前進(jìn)行全面評(píng)估，給予系統(tǒng)化書(shū)面指導(dǎo)并發(fā)放健康教育手冊(cè)；出院后由管床護(hù)士通過(guò)電話、手機(jī)短信和網(wǎng)絡(luò)、書(shū)信及選擇性家庭訪視，與患者保持聯(lián)系，進(jìn)行1年的院外跟蹤隨訪，指導(dǎo)患者院外生活方式的調(diào)節(jié)，督導(dǎo)用藥及健康行為的建立，定期監(jiān)測(cè)血糖，預(yù)約來(lái)院復(fù)查。出院后前3個(gè)月每1～2周隨訪1次，3個(gè)月后每月隨訪1次?？剖医⒒颊呓】禉n案及隨訪登記本，記錄患者用藥情況、血糖控制、并發(fā)證及復(fù)發(fā)情況。

1.2.2 評(píng)價(jià)工具及指標(biāo) ①分別于出院后1個(gè)月和1年，應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查兩組患者的遵醫(yī)行為。調(diào)查表內(nèi)容主要包括正確用藥、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、合理飲食、戒煙限酒、情緒控制、自我監(jiān)測(cè)、定期復(fù)查等方面。完全遵從得3分，部分遵從得2分，遵從性差得1分，得分≥18分為遵醫(yī)行為達(dá)標(biāo)。通過(guò)每月定期門診復(fù)查，評(píng)價(jià)療效及病情，了解患者是否發(fā)生新的危險(xiǎn)因素或心血管不良事件。②1年后采用冠心病專用的西雅圖心絞痛調(diào)查量表（SAQ）［5］評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量。該量表具有良好的重復(fù)信度、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和反應(yīng)度［6］。量表共5個(gè)因子19個(gè)項(xiàng)目，分別為軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定情況、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度、疾病主觀感受，總分為100分，分5個(gè)等級(jí)，評(píng)分越高，表明患者的機(jī)體功能狀態(tài)與生活質(zhì)量越好。

1.2.3 調(diào)查方法 由研究者及經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，由被調(diào)查者逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回。1個(gè)月后發(fā)出調(diào)查問(wèn)卷147份，回收147份，有效回收率100%；1年后發(fā)出調(diào)查問(wèn)卷147份，回收145份，其中觀察組回收73份，對(duì)照組回收72份，2例失訪。兩組有效回收率分別為100%和97.3%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料輸入計(jì)算機(jī)，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出院1個(gè)月和1年后兩組患者遵醫(yī)行為比較

出院1個(gè)月后，全程干預(yù)組和對(duì)照組各項(xiàng)遵醫(yī)率均在80%以上，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無(wú)顯著意義（P＞0.05）；出院1年后，全程干預(yù)組遵醫(yī)率顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 全程護(hù)理干預(yù)1個(gè)月和1年后兩組患者遵醫(yī)行為情況比較 n（%）

2.2 1年后兩組患者生活質(zhì)量總分及各因子得分比較

1年后，兩組患者生活質(zhì)量總分及各因子得分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異具有顯著意義（P＜0.001）。全程干預(yù)組活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)及發(fā)作情況、治療滿意程度及疾病主觀感受等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 全程護(hù)理干預(yù)1年后兩組患者生活質(zhì)量總分及各因子得分比較 ±s

表2 全程護(hù)理干預(yù)1年后兩組患者生活質(zhì)量總分及各因子得分比較 ±s

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2.3 1年后兩組患者心血管不良事件發(fā)生率比較

出院1年后，兩組患者心血管不良事件的發(fā)生率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異有顯著意義（P＜0.01）。全程干預(yù)組，尤其介入術(shù)后再狹窄、心絞痛、心力衰竭等心血管不良事件的發(fā)生情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 全程護(hù)理干預(yù)1年后兩組患者心血管不良事件發(fā)生率比較 n（%）

3 討論

冠心病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后與生活方式密切相關(guān)。雖然目前介入術(shù)因其創(chuàng)傷性小、療效顯著而廣泛運(yùn)用于冠心病的治療，使更多的冠心病患者獲益。但介入治療只能解決大血管的血流問(wèn)題，對(duì)微循環(huán)的影響很小，對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程無(wú)明顯影響。術(shù)后患者仍需通過(guò)控制危險(xiǎn)因素、改善不良生活方式來(lái)緩減心臟病的進(jìn)程。尤其是合并糖尿病的冠心病患者，術(shù)后如不積極控制血糖及改變生活方式，其發(fā)生率和死亡率將明顯增加。因?yàn)殚L(zhǎng)期高血糖可改變血管壁的物理性質(zhì)，妨礙脂質(zhì)的正常代謝，加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成［7］。有文獻(xiàn)報(bào)道，冠心病合并糖尿病患者冠狀動(dòng)脈彌漫性病變比例明顯高于無(wú)糖尿病患者，同時(shí)，該類患者斑塊破裂和血栓形成的發(fā)生率也更高［8，9］。對(duì)此類患者行介入術(shù)雖能有效提高糖尿病的療效和安全性，改善患者生命質(zhì)量，但糖尿病是介入術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素［10，11］。此類患者實(shí)施介入術(shù)后比單純冠心病患者實(shí)施介入術(shù)后的再狹窄發(fā)生率更高，其心血管事件的發(fā)生率亦要比無(wú)糖尿病者高。因此，對(duì)該類患者積極干預(yù)開(kāi)展全程健康指導(dǎo)及監(jiān)測(cè)，對(duì)防止冠心病的進(jìn)一步發(fā)展及改善預(yù)后有重要意義。

有調(diào)查顯示，冠心病介入治療患者普遍缺乏危險(xiǎn)因素的相關(guān)知識(shí)［12］。很多患者認(rèn)為做了介入治療就等于治好了冠心病，知識(shí)缺乏及錯(cuò)誤認(rèn)知均會(huì)影響患者遵醫(yī)行為及改變不良生活方式的積極性。本研究顯示，全程干預(yù)組和對(duì)照組患者在出院后1個(gè)月各項(xiàng)行為遵醫(yī)率均在80%以上，說(shuō)明兩組患者在短期內(nèi)均能很好地遵守醫(yī)囑。而在出院1年后，兩組患者出現(xiàn)明顯差異，全程干預(yù)組遵醫(yī)行為和生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，再狹窄及心血管不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明隨著時(shí)間的推延，如沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員的持續(xù)跟蹤指導(dǎo)，患者對(duì)醫(yī)生護(hù)士的囑咐逐漸淡忘，遵醫(yī)行為逐漸變差。而對(duì)介入術(shù)患者實(shí)施從住院－出院－院外的全程跟蹤式護(hù)理干預(yù)模式，通過(guò)各種方式與患者保持聯(lián)系，確保健康教育的連續(xù)性、完整性和重復(fù)性，指導(dǎo)其正確服藥、堅(jiān)持鍛煉、飲食調(diào)理、血糖監(jiān)測(cè)及危險(xiǎn)因素的控制，定期復(fù)查及自我病情監(jiān)測(cè)等，能增強(qiáng)患者信心，充分調(diào)動(dòng)其內(nèi)在積極因素，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，有利于督促患者改變不良生活方式，提高遵醫(yī)行為，有效地控制血糖及各種危險(xiǎn)因素，從而預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，減少再狹窄及心血管不良事件的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］胡大一，項(xiàng)志敏.如何正確治療高血壓［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2001，33（4）：25.

［2］張斌，向紅丁.2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥臨床分析［J］.北京醫(yī)學(xué)，2003，25（1）：84－86.

［3］Higgins RO.Expressed preferences for health education of patients after percutaneous coronary intervention［J］.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil，2005，12（6）：572－579.

［4］Miettinen H，Lehto S，Salomaa V，et al.Impact of diabetes on mortality after the first myocardial infarction.The FINMONICA Myocardial Infarction Register Study Group［J］.Diabetes Care，1998，21（1）：69－75.

［5］汪向東.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)［M］.北京：中國(guó)心理衛(wèi)生出版社，1999.41－43.

［6］Spertus JA，Winder JA，Dewhurst TA，et al.Development and evaluation of Seattle angina questionnaire：a new functional statusmeasure for coronary artery disease［J］.J Am Coll Cardiol，1995，25（2）：333－341.

［7］胡大一，王長(zhǎng)華，許玉韻.糖尿病與心血管疾?。跰］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005.5.

［8］陳明，高煒.冠心病合并非胰島素依賴糖尿病患者冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)［J］.中華內(nèi)科雜志，1999，38（1）：27.

［9］馬長(zhǎng)生.冠心病介入治療技術(shù)與策略［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.11－14.

［10］Carrozza JP Jr，Kurtz RE，F(xiàn)ishman RF.Restenosis after ar terial injury caused by coronary stenting in patients with diabete m ellitus ［J］.Intern Med，1993，118（5）：344－349.

［11］Fajadet JC，Marco J，Cassagneau BG.Restenosis follow in successful palmaz－schatz intr a coronarystent implantation［J］.J Am Coll Cordial，1991，17（suppl）：A346.

［12］Zester JJ，King KB，Wlasowicz S.Perceptions of patients.with cardiovascular disease about the causes of coronary artery disease［J］.Heart Lung，1997，26（2）：92－98.