張永光 王志強(qiáng) 閆鳳民 張擁軍

股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of femoral head，ANFH)是因創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷等多種原因?qū)е鹿羌?xì)胞、骨髓、造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞缺血壞死，最終造成股骨頭骨組織壞死，囊性變，骨小梁斷裂，股骨頭塌陷畸形等一系列病理過程［1，2］。早期治療ANFH的方法較多，治療目的基本都是防止股骨頭進(jìn)一步塌陷，促進(jìn)股骨頭壞死病灶的修復(fù)。帶血管蒂髂骨塊移植術(shù)作為一種保留股骨頭的手術(shù)，已有多年的臨床應(yīng)用，各家報(bào)道臨床效果不一。本文旨在探討該術(shù)式治療創(chuàng)傷性與激素性ANFH的臨床療效異同及原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)仁濟(jì)醫(yī)院2004年10月至2009年12月行帶旋髂深血管蒂髂骨塊移植術(shù)治療的創(chuàng)傷性與激素性ANFH患者31例35髖進(jìn)行研究。創(chuàng)傷性壞死組16例16髖，男12例12髖，女4例4髖;年齡26～45歲，平均年齡38.5歲;激素性壞死組15例19髖，男10例13髖，女5例6髖;年齡32～49歲，平均年齡42歲。Ficat分期均為Ⅱ～Ⅲ期。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)創(chuàng)傷性ANFH:股骨頸骨折一期內(nèi)固定治療后1～3年股骨頭出現(xiàn)壞死;(2)激素性ANFH:最近3年內(nèi)，服用潑尼松20mg/d，或相當(dāng)量連續(xù)服用3個(gè)月，或潑尼松60mg/d或相當(dāng)量連續(xù)服用1個(gè)月［3］。(3)術(shù)前ANFH根據(jù)Ficat分期均為Ⅱ～Ⅲ期。X線片表現(xiàn)股骨頭硬化、囊性改變，軟骨下骨折，出現(xiàn)半月征，伴有或不伴有股骨頭塌陷。

1.2 手術(shù)方法 患者在腰硬聯(lián)合或全麻下手術(shù)，取平臥位。切口起自髂嵴中點(diǎn)，沿髂嵴外緣直至腹股溝韌帶中點(diǎn)偏外2cm處，再轉(zhuǎn)向大腿外側(cè)直至大粗隆以遠(yuǎn)6cm左右。先切開髂嵴中點(diǎn)至腹股溝韌帶中點(diǎn)部切口，逐層切開皮膚、皮下組織，鈍性分離顯露腹外斜肌腱膜。切開腹外斜肌腱膜，在腹股溝韌帶上方尋找并顯露髂腹股溝及髂腹下神經(jīng)，以橡皮條牽開保護(hù)。繼而提起并且開腹內(nèi)斜肌及腹橫筋膜，可見旋髂深血管位于其下方，沿旋髂深血管向近端追蹤至髂外動(dòng)脈、向遠(yuǎn)端追蹤至髂嵴內(nèi)緣。距髂嵴內(nèi)緣2cm切開此處三層腹肌，結(jié)扎旋髂深血管腹肌支，保護(hù)好位于髂嵴內(nèi)緣的終支。于髂前上棘后方2cm髂嵴外緣剝離髂骨外板骨膜，直至髂嵴下約2cm處，再于髂骨內(nèi)板距髂嵴約2cm處切開骨膜，之后自內(nèi)向外切取2cm×2cm×5cm髂骨瓣，見骨瓣滲血明顯，血管蒂供血良好，以鹽水紗布覆蓋暫置于髂窩。最后切開腹股溝韌帶中點(diǎn)至大粗隆以遠(yuǎn)6cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織，游離股外側(cè)皮神經(jīng)并向內(nèi)側(cè)牽開。切開闊筋膜，分離縫匠肌與闊筋膜張肌后，向深部顯露股直肌，將其向內(nèi)側(cè)牽開，向外側(cè)牽開臀中肌，顯露髖關(guān)節(jié)囊前部?！癟”形切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭、頸部。于股骨頭頭、頸交界部開1.5cm×2cm×5cm骨窗，以直徑0.8cm鉆頭在C型臂透視下直接鉆至股骨頭軟骨下骨，再以股骨擴(kuò)髓鉆及刮匙清除股骨頭內(nèi)死骨。死骨清除完畢后股骨頭內(nèi)植入髂骨顆粒，以打壓器打壓，使塌陷區(qū)獲得支撐，充分植骨直至所留骨隧道與所取帶血管蒂髂骨塊相匹配，最后將帶旋髂深血管蒂髂骨塊嵌入骨窗內(nèi)，關(guān)節(jié)囊不予縫合。如髂骨塊穩(wěn)定性差可采取克氏針內(nèi)固定，針尾留于皮外，術(shù)后6周拔除。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后無需制動(dòng)或牽引。術(shù)后臥床4～6周，6～12周可不負(fù)重下地活動(dòng)，12～24周可部分負(fù)重，6個(gè)月后不限制負(fù)重，但術(shù)后1年內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查1次X線片了解骨愈合情況，之后3～6個(gè)月復(fù)查1次X線片。術(shù)后隨訪檢查關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)功能，術(shù)后1年采取Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SAS 9.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，2組手術(shù)前后比較采用配對(duì)比較t檢驗(yàn)，組間比較采用兩樣本均數(shù)差t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。術(shù)中3例取髂骨時(shí)傷及股外側(cè)皮神經(jīng)，出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木，未予特殊處理，1例于術(shù)后3個(gè)月緩解，2例無緩解。1例出現(xiàn)異位性骨化，無臨床癥狀。1例術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓，予以抗凝治療后好轉(zhuǎn)。其他患者無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。本組病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～5年，平均2.9年。2組手術(shù)前后Harris評(píng)分與術(shù)前比較Harris評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后2組比較創(chuàng)傷性壞死組Harris評(píng)分要優(yōu)于激素性壞死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在創(chuàng)傷性壞死組中有3髖最后進(jìn)展到了Ⅳ期，最終采取了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，激素性壞死組則有4髖最終采取了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。見表1。

表1 2組手術(shù)前后Harris評(píng)分比較 分，

表1 2組手術(shù)前后Harris評(píng)分比較 分，

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05;與激素性壞死組比較，#P ＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后創(chuàng)傷性壞死組(n=16) 64±5 83±11*#激素性壞死組(n=15) 63±5 75±8*

3 討論

激素性ANFH的發(fā)生率為18%～46%，與攝入激素的劑量、時(shí)間、給藥途徑有密切關(guān)系，尤其是短期內(nèi)大劑量最易誘發(fā)骨壞死。研究證明短期大劑量應(yīng)用激素導(dǎo)致股骨頭壞死的發(fā)生率≤5%［4］。有研究認(rèn)為應(yīng)用激素量＞20mg/d即可導(dǎo)致股骨頭缺血壞死，攝入總量在相當(dāng)于潑尼松總劑量2000 mg以上時(shí)，ANFH發(fā)生率明顯增高［5］。關(guān)于激素性股骨頭壞死的學(xué)說很多。其中，脂肪栓塞學(xué)說、骨內(nèi)高壓學(xué)說和骨細(xì)胞脂肪沉積學(xué)說近年來被廣泛接受［6］，這些學(xué)說基本都與脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。而最近則有更多的研究證明激素性股骨頭壞死與激素誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡密切相關(guān)［7－10］，楊俊興等［11］對(duì)股骨頭壞死標(biāo)本進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在激素性股骨頭壞死標(biāo)本中，存在大量骨細(xì)胞凋亡現(xiàn)象，與對(duì)照組細(xì)胞凋亡指數(shù)比較，有明顯差異。認(rèn)為骨細(xì)胞凋亡參與了激素性股骨頭壞死的發(fā)病過程，激素或者是其反應(yīng)氧中間介質(zhì)，損傷了細(xì)胞的DNA，當(dāng)DNA的損傷不可逆轉(zhuǎn)時(shí)，便通過細(xì)胞凋亡清除損傷細(xì)胞，使成骨能力和骨組織修復(fù)能力下降。激素性股骨頭壞死，無論是血管病變或細(xì)胞病變引起，均累及整個(gè)股骨頭，所以呈彌漫性骨壞死現(xiàn)象。但在病變初期，首先出現(xiàn)的是髓腔骨髓組織的病變，然后才出現(xiàn)骨組織壞死。由于皮質(zhì)激素對(duì)成骨細(xì)胞的抑制作用，以及骨內(nèi)高壓等因素的影響，所以，激素性股骨頭壞死后骨修復(fù)過程緩慢。晚期由于頭內(nèi)壞死組織的修復(fù)和反復(fù)負(fù)重，可出現(xiàn)與創(chuàng)傷性股骨頭壞死類似的負(fù)重區(qū)軟骨下骨折及塌陷和骨性關(guān)節(jié)病。

股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死是因供應(yīng)股骨頭的主要血管在骨折或治療時(shí)被損傷，而造成股骨頭缺血。由于股骨頭、頸部血管分布的特殊性，血管的損傷程度與骨折的類型和移位的程度有密切關(guān)系。因骨組織與其他組織不同，骨膠原中沉積的大量鈣、磷等無機(jī)鹽類起到了保護(hù)骨結(jié)構(gòu)的作用。但股骨頭內(nèi)一旦有壞死出現(xiàn)就會(huì)激發(fā)修復(fù)反應(yīng)，隨著從血供區(qū)域長(zhǎng)入新生的內(nèi)芽組織及各種原始細(xì)胞成分。來自于間充質(zhì)的骨祖細(xì)胞，大部分逐漸分化成成骨細(xì)胞并覆蓋于死骨小粱表面并形成新骨.使骨小梁增粗。然后通過破骨細(xì)胞對(duì)死骨小梁的吸收和新骨小梁的重建.達(dá)到修復(fù)的目的。因密質(zhì)骨距修復(fù)的供血區(qū)較遠(yuǎn)，修復(fù)時(shí)間較晚，其修復(fù)過程基本上是按Phimester提出的“爬行替代”原則進(jìn)行，且修復(fù)持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短不一［12］。

股骨頸骨折愈合后，股骨頭壞死的程度受血液循環(huán)重建的程度影響，在早期壞死階段，可能股骨頭已有大部血運(yùn)恢復(fù)，而僅有部分血供未能獲重建而發(fā)生壞死，故在這種情況下行帶血管蒂髂骨塊移植術(shù)，由于清除了壞死部分并植骨改善了血運(yùn)，因此壞死部位的重建不再僅僅依賴于骨折后血運(yùn)的重建，而其既獲重建部分發(fā)生壞死的可能性較小。而激素性壞死由于病因的持續(xù)存在，其修復(fù)作用緩慢，即使壞死塌陷部分植骨成活，仍有可能發(fā)生相鄰部位的塌陷壞死。因此創(chuàng)傷性壞死的術(shù)后成活率顯著高于激素性股骨頭壞死，這與我們以前的研究結(jié)果相似［13］。因此治療青壯年患者創(chuàng)傷性股骨頭壞死，我們建議對(duì)適合的病例采用帶血管蒂髂骨移植術(shù)可獲得良好的預(yù)期效果，而對(duì)于激素性股骨頭壞死我們則更加傾向于采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來進(jìn)行治療。

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