檀俊濤 徐紅萌 趙愛(ài)華 王勇 張少為 李保慶

食管、賁門(mén)癌手術(shù)是胸外科較為常見(jiàn)的手術(shù)，創(chuàng)傷較大，常伴有肺部并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重者會(huì)危及生命安全。術(shù)中合理的呼吸道管理，是減少肺部并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。為加強(qiáng)呼吸道管理，胸科手術(shù)已普遍采用雙腔支氣管插管術(shù)。使用支氣管插管麻醉，顯著改善了開(kāi)胸手術(shù)的手術(shù)條件、術(shù)中減少對(duì)肺部的擠壓以減少肺挫傷、間質(zhì)性肺水腫的出現(xiàn)［1］，降低了肺損傷，有助于減輕開(kāi)胸手術(shù)患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。但是由于患者存在個(gè)體差異，雙腔氣管導(dǎo)管多因插管困難及隔離不佳，在臨床應(yīng)用中失敗率較高，故而單腔氣管導(dǎo)管在開(kāi)胸手術(shù)中應(yīng)用仍占一定比例。不同呼吸道管理方式對(duì)圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的影響如何，尚待深入研究。本研究選擇食管癌開(kāi)胸患者，采用不同的氣管插管方法，探討不同術(shù)中呼吸管理方式與術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008至2010年擇期行食管癌、賁門(mén)癌切除術(shù)患者600例，性別不限，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡34～63歲，體重指數(shù)(BMI)20～25 kg/m2，心、肺、肝、腎功能未見(jiàn)異常，無(wú)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無(wú)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，無(wú)貧血、血容量不足，術(shù)前肺功能正?；蜉p度減退(肺活量、最大通氣量都大于預(yù)計(jì)值的70%，時(shí)間肺活量第1秒率大于70%［2］)據(jù)不同手術(shù)部位、術(shù)中插單腔管或雙腔管分為4組，每組150例:A組:食管癌+雙腔管;B組:食管癌+單腔管;C組:賁門(mén)癌+雙腔管;D組:賁門(mén)癌+單腔管。4組患者年齡、BMI、白蛋白、血紅蛋白、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法 入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖血氧飽和度(SpO2)，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，以芬太尼、異丙酚、羅庫(kù)溴銨行全麻誘導(dǎo)后插入德國(guó)產(chǎn)RUSH左側(cè)雙腔支氣管插管(L-DLT)或單腔氣管插管。L-DLT插入后，以聽(tīng)診法確定并調(diào)整導(dǎo)管的位置至滿(mǎn)意。在患者由平臥位變?yōu)閭?cè)臥位后，再次聽(tīng)診并確定導(dǎo)管的位置。待手術(shù)操作進(jìn)胸后行單肺通氣，使術(shù)側(cè)肺萎陷，術(shù)中呼吸機(jī)輔助呼吸，設(shè)定單肺通氣量10ml/kg，RR 12～16次/min，PEEP 4cm H2O，氣道阻力小于20cm H2O，術(shù)中每1小時(shí)吸痰1次，每1小時(shí)雙肺通氣1次;單腔管插管者，機(jī)械通氣參數(shù)同上，術(shù)中每1小時(shí)吸痰脹肺1次。術(shù)中用異氟醚、瑞芬太尼維持麻醉，間斷給予阿曲庫(kù)胺維持肌松。

表1 4組患者一般情況比較 n=150，

表1 4組患者一般情況比較 n=150，

項(xiàng)目 A組 B組 C組 D組184±29 158±36 163±34 171±4549 ±6 56±6 57±5 55±9 BMI(kg/m2) 165±9 169±5 167±7 168±8白蛋白(g/L) 35±5 33±6 31±4 31±4血紅蛋白(g/L) 126±8 121±10 118±9 123±9手術(shù)時(shí)間(min)年齡(歲)

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 肺部感染的發(fā)生率;肺不張發(fā)生率;轉(zhuǎn)ICU(因肺部并發(fā)癥引起)率;肺梗塞發(fā)生率;纖支鏡吸痰率;(急性呼吸窘迫綜合征)ARDS發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

4組間各肺部并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 4組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 n=150，例(%)

3 討論

開(kāi)胸手術(shù)可引起多種并發(fā)癥，其中肺部并發(fā)癥發(fā)生率最高，主要包括:肺部感染;肺不張;轉(zhuǎn)ICU;肺梗死;纖支鏡吸痰;ARDS，約25%的術(shù)后死亡和肺部并發(fā)癥有關(guān)。

肺部并發(fā)癥的常見(jiàn)原因:(1)呼吸道黏膜受損，導(dǎo)致黏膜分泌物較多，氣道凈化功能減弱(多見(jiàn)于吸煙患者，且吸煙還可導(dǎo)致免疫功能下降，排痰能力差);(2)術(shù)前由于吞咽困難導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良者;(3)術(shù)中輸液過(guò)快、過(guò)多;(4)術(shù)后由于傷痛而不愿咳痰或無(wú)力咳痰的患者;(5)術(shù)后未及時(shí)進(jìn)行床上、床下活動(dòng)，且年老者易致深靜脈血栓形成而致肺栓塞;(6)全麻可改變支氣管分泌及排除機(jī)制，導(dǎo)致粘膜上皮清除能力減弱，嘆氣反射消失;(7)術(shù)后早期鼻胃管引流不暢(如患者尚未恢復(fù)咳嗽反射時(shí)，逆流的血性胃液易被誤吸);(8)手術(shù)過(guò)程中對(duì)肺組織的損傷、肺功能的干擾是影響手術(shù)后肺功能恢復(fù)的重要原因，諸如徒手?jǐn)D壓、揉捏與擋肺器長(zhǎng)時(shí)強(qiáng)制壓縮肺組織，麻醉中氣道內(nèi)壓力階差的改變、拮抗，必然對(duì)肺組織功能及其表面活性物質(zhì)產(chǎn)生不同程度的負(fù)面影響。加之全身麻醉后引起的氣道黏膜纖維的倒伏、破壞，開(kāi)胸術(shù)后肺組織順應(yīng)性下降，疼痛等因素對(duì)氣道分泌物的排出，肺功能的恢復(fù)等生理功能效應(yīng)都會(huì)產(chǎn)生不利影響。徐俊等［3］認(rèn)為術(shù)中減少肺部并發(fā)癥的處理措施:麻醉采用雙腔管插管，術(shù)間分別通氣可改善肺的順應(yīng)性，及較長(zhǎng)時(shí)間的接觸高濃度氧，防止肺實(shí)質(zhì)的破壞，從而使氧分壓維持在一個(gè)適當(dāng)水平。術(shù)中保護(hù)肺組織，避免過(guò)度牽拉、擠壓。雖然同單腔氣管插管相比，雙腔支氣管插管有其極為明顯的優(yōu)越性，但是目前，國(guó)內(nèi)一部分醫(yī)院的食管及賁門(mén)手術(shù)仍采用單腔氣管插管，其原因主要是該操作簡(jiǎn)便、成功率高、術(shù)中低氧血癥發(fā)生率低，且由于其管腔較粗，術(shù)中易于呼吸道管理及麻醉技術(shù)水平受限等。本結(jié)果顯示，手術(shù)中采用雙腔氣管插管或單腔氣管插管，對(duì)最終肺部并發(fā)癥的發(fā)生并無(wú)影響。這可能與雙腔氣管插管單肺通氣期間氧合降低、肺臟缺血缺氧再灌注損傷比單腔氣管插管時(shí)程度高有關(guān)。因此，選擇雙腔氣管插管或單腔氣管插管，應(yīng)決定于手術(shù)麻醉?xiàng)l件、技術(shù)熟練程度等因素。

綜上所述，不同氣管插管方式對(duì)食管癌及賁門(mén)癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響無(wú)明顯差別。

1 李國(guó)仁，戴建華.肺保護(hù)袋的臨床應(yīng)用體會(huì).實(shí)用癌癥雜志，1997，12:227.

2 吳玨，李杏芳主編.實(shí)用麻醉學(xué).第1版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1978.25.

3 徐俊，林建雄.食管賁門(mén)癌合并肺功能異?；颊叩膰中g(shù)期處理.海南醫(yī)學(xué)，2006，17:40-41.