羅 軍，李保良，吳任濤，王秋實，郭偉華，劉小鵬

復雜肱骨髁間骨折因移位情況復雜、解剖形態(tài)不規(guī)則、固定空間有限，使得復位和固定非常困難，被認為是難治性骨折之一［1］。非手術治療或內固定不牢靠需輔助長時間外固定的手術方式均易導致肘關節(jié)僵硬或骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，嚴重影響關節(jié)功能。作者在2003～2006年采用AO雙鋼板法，通過手術切開復位內固定治療復雜肱骨髁間骨折25例，取得較滿意療效，報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組25例，男性15例，女性10例;年齡18～73歲，平均39.3歲。致傷原因:道路交通傷12例，墜落傷8例，重物砸傷5例。其中開放性骨折伴同側尺、橈骨骨折3例，閉合性骨折22例。所有患者術前均經X線、CT檢查判斷骨折情況，檢查結果按AO的Muller分型:C1型8例，C2型6例，C3型11例。3例開放性骨折在6～8h內手術，22例閉合性骨折在4～7d內手術。

2 治療方法

全麻或臂叢麻醉，取仰臥位或健側臥位，均采用肘關節(jié)后側入路術式。患肢屈肘放于胸前或支架上方，上氣囊止血帶。取后正中弧形切口，繞開尺骨鷹嘴向兩側游離皮瓣，在尺神經溝位置尋找到尺神經并妥善保護;經肱三頭肌兩側入路者，分別從肱三頭肌內側和外側肌間隙切開或剝離以暴露肱骨下端，分別向內、外、后、上方牽拉肱三頭肌，顯露肱骨髁間及髁上。亦可行尺骨鷹嘴截骨，在距鷹嘴尖約2.5cm處，垂直尺骨在鷹嘴窩的關節(jié)外部分向軟骨下骨置入單根定位克氏針，以此作為V形截骨的遠端定位點。截骨后可將肱骨遠端水平掀起伸肌群，向近端掀開三頭肌，肱骨遠端的髁間及髁上部分即完全顯露。首先將髁間骨折復位固定使關節(jié)面達到解剖復位后按髁上骨折處理;解剖復位滑車及肱骨小頭，典型情況下，滑車可被重建并以克氏針、鉗子及小螺釘臨時固定，再將滑車復位到肱骨小頭上。髁間一般由外而內置入1～2枚松質骨螺釘，髁部粉碎嚴重的C3型骨折可用多根克氏針交叉固定。遠端骨塊對近端進行復位，注意恢復肱骨髁部正常的前傾角和提攜角。如有骨缺損，取髂骨植骨。隨著關節(jié)內部分的重建，肱骨遠端側柱也得到了臨時的復位。先選擇適宜長度的重建鋼板沿肱骨內側嵴及肱骨內側髁安置，再選擇適宜長度的重建鋼板與肱骨內髁處鋼板垂直方向安置于肱骨遠端外側髁部的后側，固定肱骨遠端內、外側柱，然后通過內外側柱來加壓，從而支持了復位的滑車。術中注意避免對尺神經過度牽拉。檢查復位固定滿意后，分層縫合切口并放置引流。

3 術后處理

術后觀察肘部腫脹情況及手部血液循環(huán)情況，不行石膏固定，術后1周可在患者可以主觀承受的情況下，做輕柔的主動活動練習，每天2～3次，每次1h。術后3周軟組織修復后可進行被動活動肘關節(jié)鍛煉，關節(jié)功能訓練機(CPM)輔助治療。6～10周后X線檢查見骨折線模糊后可開始部分負重活動鍛煉。

結 果

本組25例均解剖復位并均獲隨訪4～14個月，平均8個月;未見內固定松動及骨折移位，均骨性愈合(圖1)。術后肘關節(jié)功能按改良的Cassebaum肘關節(jié)評分系統(tǒng)［2］評定，即先以Cassebaum評分系統(tǒng)評定肘關節(jié)的功能活動范圍，優(yōu):伸肘＜15°，屈肘＞130°;良:伸肘＜30°，屈肘＞120°;可:伸肘＜40°，屈肘 ＞90°;差:伸肘 ＞40°，屈肘 ＜90°。然后將肘關節(jié)活動范圍與患者有無疼痛不適的主觀癥狀結合作為最終功能評分結果，優(yōu):關節(jié)活動范圍好，肘關節(jié)無癥狀;良:關節(jié)活動良好肘關節(jié)有主觀癥狀;可:關節(jié)活動范圍可，肘關節(jié)無或有癥狀;差:關節(jié)活動范圍差，功能受限。本組優(yōu)12例，良9例，可3例，差1例。術后創(chuàng)口表淺感染1例，經過抗炎局部換藥處理后愈合，未見創(chuàng)口深部感染;無骨化性肌炎并發(fā)癥。1例術前橈神經損傷病例術后3個月逐漸恢復，8個月左右基本恢復正常。

圖1 患者男性，32歲。右肱骨遠端C3.3型骨折，行AO雙重建鋼板內固定術

討 論

1 內固定方法的選擇

目前對肱骨遠端粉碎性骨折已傾向于手術治療，外支架技術及關節(jié)置換術因缺乏遠期的效果評估及其經濟因素，在國內尚未廣泛開展。主要的手術方式仍為切開復位內固定術。近年國內外的學者提出肱骨遠端“雙柱”的概念［3］，即肱骨遠端在冠狀面為三角形，冠突窩及尺骨鷹嘴窩占中央大部分。內外髁向近側延伸形成堅強的雙柱。認為肱骨遠端的合理固定不僅要恢復帶關節(jié)面的肱骨小頭和肱骨滑車關節(jié)，還要恢復內外側雙柱的完整性。對內外側雙柱進行固定，可對骨折端產生類似張力帶的壓應力，使骨折更穩(wěn)定，促進骨折愈合。目前較多推薦的方法為AO雙鋼板法，AO理論認為雙鋼板互成90°放置于肱骨外側柱和內側柱的后面，固定的剛度和抗疲勞度最強［4］。生物力學研究證實直角(垂直)安置的鋼板能夠顯著減少骨碎片的移動度以及降低骨折端間的應力，增強鋼板固定的穩(wěn)定性，尤其是對于嚴重的肱骨髁間骨折［5］。Eralp等［6］認為重建鋼板適合于肱骨遠端的骨結構，可以對內外側柱取得滿意的重建。選用重建鋼板是因其具有幾個獨特的特點:(1)側緣的凹槽使得鋼板易于三維塑形，常用于解剖復雜、骨折情況復雜的區(qū)域的固定［7－8］;(2)可同時使用皮質骨螺釘固定骨干或應用4.0mm的松質骨螺釘固定松質骨;(3)鋼板的螺孔允許縱向25°、橫向7°的螺釘固定，可較好地適應于鋼板三維塑形后或復雜解剖部位的螺釘固定。肱骨遠端由于干骺端及髁上區(qū)域的皮質逐漸變薄，釘?shù)墓潭ū仨氝_到對側皮質或軟骨下骨，以達到最佳固定效果。最遠端螺釘需向滑車區(qū)域攻入，但須避免貫穿滑車及肱骨小頭的軟骨區(qū)域。其他螺釘?shù)墓潭☉苊庳灤椬旄C及冠狀窩而影響關節(jié)功能。

鎖定加壓接骨板(LCP)在創(chuàng)傷骨科使用越來越多，在生物學方面，LCP和骨接觸面之間保持一定的距離(2～3mm)，接骨板和骨接觸面之間的壓力明顯降低，對骨膜血供的影響非常小，可促進骨折的愈合，減少骨壞死及骨不連的發(fā)生率［9］。生物力學研究顯示雙LCP成直角固定在前后屈曲和剪切負荷試驗中比雙重建鋼板成直角固定穩(wěn)定性要高，但是軸向加壓和周期負荷試驗沒有明顯差異［10］。由于LCP在肱骨遠端骨折中的生物力學優(yōu)勢還不是很明顯，且不能在多個角度穿釘，材料價格昂貴，這些都限制了其臨床應用［10］。Korner等［9－11］認為傳統(tǒng)的重建鋼板對骨折塊血供可、骨質好、復位后骨折塊之間皮質相連的髁間骨折是適合的，但肱骨遠端LCP的研究設計需要改進。LCP在肱骨髁間骨折中的應用還只是初步階段，需要生物力學和臨床研究的證實。

最近有學者［12－13］提出在肱骨遠端骨折中固定肱骨內側柱和外側柱的鋼板呈平行或接近平行更穩(wěn)定，且驗證雙鋼板在矢狀面上平行比成直角更牢固，能夠為粉碎性肱骨遠端骨折提供最好的生物力學。但在臨床應用中，對于骨折塊體積較小，較粉碎的病例，置入螺釘時易出現(xiàn)通過中央骨折塊螺釘過多而引起骨折塊劈裂，螺釘間互相干擾進而影響骨折對位的情況。此技術對病例選擇和手術醫(yī)生的操作技能有更高的要求。

2 手術入路的選擇

肘關節(jié)系復雜關節(jié)，包括不同性質的屈戊關節(jié)和車軸關節(jié)，即肱尺關節(jié)、肱橈關節(jié)和橈尺近側關節(jié)，在功能上彼此密切相關，應當作一個整體來看。髁間骨折破壞了干－髁前傾角，也改變了三個關節(jié)的對應關系。手術目的是重建正常的關節(jié)對合關系，盡可能解剖復位骨折并給予堅強內固定，以利于關節(jié)早期功能鍛煉。其主要手術入路有3種，即肱三頭肌舌形瓣入路、尺骨鷹嘴截骨入路［14］、經肱三頭肌兩側入路。傳統(tǒng)的肱三頭肌舌形瓣入路現(xiàn)已應用較少，其創(chuàng)傷大，破壞了肱三頭肌的連續(xù)性及增加了肌肉斷面滲出、纖維化及周圍黏連，且限制了術后早期行功能鍛煉，影響手術的療效。尺骨鷹嘴截骨入路暴露充分，骨折復位固定方便，相對于舌形瓣入路，其保護了肘前軟組織、肱三頭肌腱完整性，且可早期行功能鍛煉;但人為的尺骨鷹嘴骨折可能導致尺骨鷹嘴骨不愈合，并增加了創(chuàng)傷性骨性關節(jié)炎發(fā)生的概率。作者采用經肱三頭肌兩側入路來顯露肱骨髁間骨折，相對于舌形瓣入路其保持了肱三頭肌的完整性，相對于尺骨鷹嘴截骨其保持了尺骨近端完整性;且暴露充分、操作簡單、可早期行功能鍛煉，是治療肱骨髁間骨折的良好入路。但存在對于關節(jié)面的暴露面積較尺骨截骨入路小，對C3.3型嚴重粉碎骨折顯露欠佳的不足。對于術中是否常規(guī)前置尺神經尚無定論，有學者統(tǒng)計了尺神經是否前置對術后尺神經炎發(fā)生率的影響，結果差異無統(tǒng)計學意義［15］。作者認為術前已有尺神經損傷，術中內固定物與尺神經距離較近，尺神經溝處有骨折或縫合時尺神經與鋼板之間缺少軟組織襯墊的患者可行前置術。

3 術后并發(fā)癥相關問題

術后早期功能鍛煉是肱骨髁間骨折術后肘關節(jié)功能恢復的關鍵步驟。在所有報道結果很好的病例中，都強調早期康復的重要性，長時間制動不能取得滿意結果［16］，但術后早期功能鍛煉的先決條件包括穩(wěn)定的骨折固定以及關節(jié)的解剖復位。本組肱骨髁間骨折病例均采用重建鋼板進行雙鋼板固定，術中術后的觀察顯示，肱骨髁-干前傾角恢復滿意，全部骨折均解剖復位。本組療效差1例，為C3.3型骨折，髁部及髁上部嚴重粉碎，此種為最復雜的骨折類型，這類骨折復位困難，如同時合并較嚴重的骨質疏松，鋼板同樣無法牢固固定，關節(jié)面不平整，術后易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。肱骨遠端復雜的關節(jié)解剖、施加于肘關節(jié)區(qū)域的不同方向的應力、減低的骨礦質量以及堅強固定的缺乏，導致術后并發(fā)癥發(fā)病率高達35%。75%的骨不連是由于缺乏堅強的骨折固定所引起。本組應用重建鋼板，采用AO雙鋼板法固定技術對復雜肱骨髁間骨折進行開放復位內固定治療，手術固定確切，骨折復位滿意;術后骨折愈合良好，允許早期功能鍛煉，功能恢復良好，并發(fā)癥少;比LCP價格低廉，是一種實用而有效的治療復雜肱骨髁間骨折的內固定手術方法。

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