陳 輝，劉華渝，沈 岳，郭慶山

跟腱是人體中最粗和最強的肌腱，由腓腸肌和比目魚肌的腱性部分匯合形成，人體的行走、跑、跳均依靠這條強而有力的肌腱［1］。急性閉合性跟腱斷裂是一種常見的運動損傷，據(jù)報道其在人群中的發(fā)生率為18/10萬［2］，近年來呈上升趨勢。其臨床治療方法較多，術后存在較多的并發(fā)癥［3－4］，從而影響跟腱的功能恢復。我科于2010年3月～2011年7月共收治17例急性閉合性跟腱斷裂病例，采用由法國NEWDEAL公司設計的微創(chuàng)跟腱吻合器(Achillon)(圖1)修復斷裂跟腱，取得良好的治療效果。

臨床資料

1 一般資料

本組男性15例，女性2例;年齡22～52歲，平均48歲。致傷原因:跳躍跟腱猛烈收縮致傷14例，局部直接暴力致傷2例，高處墜落垂直暴力致傷1例。17例均為閉合性損傷;其中左側11例，右側6例。受傷至就診時間:30min～6d。術前常規(guī)行物理檢查(試驗)以及MRI檢查明確診斷以及斷裂部位。

2 手術方法

俯臥位，神經(jīng)阻滯或持續(xù)硬膜外麻醉下，患肢足踝墊枕抬高，患肢大腿上止血帶，定位觸及斷端裂隙，以此跟腱斷端為中心做一1.5～2.0cm稍偏內側縱形切口，逐層切開皮膚、皮下組織，牽開皮膚顯露跟腱旁組織，用縫線將跟腱旁組織固定于切口兩端，清理斷端間的淤血，用止血鉗夾持斷裂跟腱近端，將沿Achillon吻合器止血鉗下放置于跟腱兩側，并通過擰緊Achillon吻合器后方的螺釘使其盡量貼近斷端，使用穿針導向器，平行穿3根7-0不可吸收縫線，穿針時用手指觸摸跟腱以確保縫線穿過腱性組織，縫線兩端留置皮外，逐步將Achillon吻合器退出，并將縫線從腱鞘內帶出，同時正確標記3根遠近端縫線(圖2)。用同樣方法在遠端置入3根縫線，注意Achillon吻合器應從止血鉗上放置于遠側斷端兩側。最后將斷端兩側縫線由遠端對遠端、近端對近端的方式依次打結，直視下檢查跟腱斷端對合情況，閉合切口(圖3)。

圖1 跟腿吻合器

圖2 術中照片

圖3 術后外觀

3術后處理

術中切口不放置引流，術后一般住院3d;術后長腿前托石膏屈膝及跖屈30°位固定3周，3周后改為小腿前托石膏固定;術后6周去除石膏，穿高跟鞋練習踝關節(jié)屈伸及練習小腿肌力，用護具保護3個月，半年內避免做劇烈運動。

結 果

按Arner-Lindholm療效評定標準評價治療結果［5－6］:優(yōu):自覺無不適，行走正常，提踵有力，肌力無異常;良:自覺輕度不適，行走時稍感不適，提踵稍無力，肌力較健側稍減弱;差:自覺明顯不適，跛行，提踵無力，肌力較健側明顯減弱，踝背伸角度減?。?0°，踝跖屈角度減?。?5°。本組17例平均隨訪11個月(8～14個月)，其中優(yōu)15例(89%)，良2例(11%)，術后均未出現(xiàn)切口感染及跟腱再次斷裂。

討 論

急性閉合性跟腱斷裂大多數(shù)是在急速伸膝如彈跳時;急速背屈踝關節(jié)如突然摔下、失足以及足底部突然受力，使足背屈等造成的，它會影響患者的正常學習、生活和工作。目前手術治療有多種術式，如Bosworth 法、Lindholm 法、Abraham 法等［7］，均可取得較好的吻合效果。但是，由于跟腱為全身最大最有力量的肌腱，這幾種方法存在手術創(chuàng)傷大，術后遺有瘢痕影響美觀，同時由于瘢痕組織對穿鞋的影響，部分患者出現(xiàn)因瘢痕摩擦所產(chǎn)生的疼痛不適;另外，切口皮膚壞死及感染，跟腱延遲愈合、黏連及再次斷裂等并發(fā)癥也常常發(fā)生，因此尋找新的手術方法顯得十分必要［8－9］。

由法國NEWDEAL公司設計的微創(chuàng)跟腱吻合器(Achillon)修復斷裂跟腱，其優(yōu)點在于:(1)Achillon吻合器采用精確定位穿針，設計中有4°的生理傾角，更符合人體解剖特點，內側定位桿寬度可調節(jié)，以適應不同寬度的殘端;(2)采用導向器定位操作，手術切口達到2cm以內，使創(chuàng)傷明顯減小，同時減少了對腓腸神經(jīng)及深部組織的損傷，減少了患者術后康復的時間;(3)采用導向器精確定位操作，減少了對皮下過多剝離等侵入性操作，從而降低了切口感染及皮膚壞死的發(fā)生率;(4)本手術操作簡單，學習曲線短，臨床醫(yī)生容易掌握。

本組病例采用此手術方法均獲得了滿意的療效，筆者有以下幾點體會:(1)本方法適用于2周以內閉合的跟腱斷裂;(2)術前查體及MRI檢查對判斷跟腱斷裂部位很重要，由于采用Achillon吻合器行微創(chuàng)跟腱吻合，其斷端遠側應位于跟骨結節(jié)上2～8cm處;(3)術中可適當擠壓腓腸肌并跖屈踝關節(jié)使近端跟腱擠向切口，利于暴露及鉗夾牽引;(4)用吻合器內側定位桿4°生理夾角夾持跟腱，用手指觸摸跟腱使其位于中分并上下厚度一致，使其穿入縫線與跟腱縱軸垂直，收緊后使兩斷端無扭曲和偏移;(5)吻合器穿線孔近端距離跟腱斷端盡量保持在1cm左右，過近易切割跟腱組織，過遠跟腱對合力度差;(6)術后短期、規(guī)范的石膏外固定，以及在醫(yī)務人員指導下科學、循序漸進的康復鍛煉也十分重要［10－11］。

微創(chuàng)跟腱吻合器(Achillon)治療急性閉合性跟腱斷裂具有創(chuàng)傷小、局部血液循環(huán)影響小以及術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，但對于陳舊性跟腱斷裂以及操作區(qū)既往有手術的患者，采用此方法本文未有涉及，有待以后進一步學習及探討。

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