鄭聯(lián)合，王育才，于 哲，盧 斌，張?jiān)骑w，馬保安

脛骨遠(yuǎn)端骨折歷來(lái)是骨科治療的難題，由于其特殊的解剖環(huán)境，不愈合率高，復(fù)雜軟組織問(wèn)題非常多，并發(fā)癥較常見(jiàn)，傳統(tǒng)治療手段單一，釘板系統(tǒng)一直在該類骨折治療中占據(jù)主導(dǎo)地位，自2005年1月～2010年1月間我們采用帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組15例，男性10例，女性5例;年齡20～65歲，平均35.6歲。致傷原因:道路交通傷8例，重物砸傷4例，高處墜落傷3例。其中閉合骨折9例，開(kāi)放骨折6例(GustiloⅠ型4例，Ⅱ型2例);根據(jù) AO/ASIF分類:A型10例，B型3例，C型2例。合并腓骨骨折9例。骨折部位按Carr-Sobba-Bear分區(qū)［1］:Ⅳ區(qū)(中下1/3區(qū))9例，Ⅴ區(qū)(脛骨遠(yuǎn)端)6例。

2 治療

2.1 內(nèi)固定材料及器械 12例患者均使用由Smith＆Nephew公司和AO公司脛骨遠(yuǎn)端交鎖髓內(nèi)釘及器械。與普通交鎖釘相比其最近的遠(yuǎn)側(cè)交鎖孔向髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端位移了25mm。遠(yuǎn)端交鎖釘孔的位置離髓內(nèi)釘末端的距離為5、15和25mm，近端四平面交鎖，遠(yuǎn)端四個(gè)互相垂直平面交鎖。髓內(nèi)釘直徑10、11.5mm，長(zhǎng)度26～38cm。

2.2 手術(shù)方法 閉合性骨折傷后6～8h內(nèi)急診手術(shù)，開(kāi)放性骨折急診處理傷口，外固定支架固定，待傷口初步愈合后再次手術(shù)。采用硬腰聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位，傷肢屈髖50°～70°，屈膝90°，在腘窩處用木制三角架支撐，踝關(guān)節(jié)中立位行跟骨牽引，骨折在C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位，對(duì)位滿意后取脛骨結(jié)節(jié)與髕骨內(nèi)側(cè)下緣間縱行切口，切口長(zhǎng)約4cm，沿髕韌帶內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)，顯露平臺(tái)下1cm處為進(jìn)釘點(diǎn)，導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)C型臂X線機(jī)透視下正位片位于脛骨外側(cè)隆凸的前方，側(cè)位片位于關(guān)節(jié)面下1cm。用骨錐向下穿透骨皮質(zhì)，擴(kuò)大進(jìn)針點(diǎn)，依次擴(kuò)髓，置入相應(yīng)長(zhǎng)度及直徑的髓內(nèi)釘。用C型臂X線機(jī)檢查脛骨遠(yuǎn)端，使釘尾剛好到達(dá)遠(yuǎn)端，不要穿透關(guān)節(jié)軟骨面，并能鎖扣3～4枚遠(yuǎn)端鎖釘，然后在透視或瞄準(zhǔn)器幫助下鎖扣3～4枚遠(yuǎn)端鎖釘，倒打手柄，加壓骨折區(qū)，用同樣的方法鎖扣2枚近側(cè)鎖釘，安置釘尾螺帽。所有固定裝置安置后，經(jīng)透視證實(shí)骨折復(fù)位固定滿意，沖洗，縫合切口［2］。

3 術(shù)后處理

術(shù)后無(wú)需外固定，術(shù)后第2天即可在床上進(jìn)行患側(cè)髖、膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，每個(gè)月定期復(fù)查X線片，4周左右即可扶雙拐下地，患肢部分負(fù)重行走，8～12周根據(jù)X線片檢查提示有骨痂生長(zhǎng)時(shí)改單拐或逐漸棄拐行走。術(shù)后1年半攝片，骨折愈合良好者拆除交鎖釘。

結(jié) 果

本組病人術(shù)后測(cè)量雙下肢等長(zhǎng)，解剖力線正常，無(wú)內(nèi)外翻畸形，無(wú)筋膜間室綜合征發(fā)生，X線片顯示骨折解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。所有病人皮膚切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后6個(gè)月骨折均愈合，骨折初步愈合時(shí)間8～16周，平均13周。術(shù)后隨訪1～2年，按Johner-Wruh評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］，全部達(dá)優(yōu)。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者女性，54歲。交通事故致脛骨遠(yuǎn)端骨折

討 論

1 脛骨遠(yuǎn)端骨折的解剖特點(diǎn)

脛腓骨骨折在全身骨折中發(fā)生率最高，約占13.7%［4］。脛骨遠(yuǎn)段的解剖形態(tài)較復(fù)雜，脛骨干的橫切面是三棱形，下1/3呈四方形，在中1/3與下1/3交接處，骨的形態(tài)發(fā)生轉(zhuǎn)變，極易發(fā)生骨折。脛骨干的血運(yùn)主要來(lái)自滋養(yǎng)動(dòng)脈，其次是骨膜。脛骨滋養(yǎng)動(dòng)脈自脛后動(dòng)脈發(fā)出后，于脛骨干上、中1/3交接處后側(cè)的滋養(yǎng)孔進(jìn)入骨皮質(zhì)，滋養(yǎng)孔僅有一個(gè)者占96.5%;滋養(yǎng)動(dòng)脈在骨皮質(zhì)內(nèi)下行3～4cm后，進(jìn)入髓腔。在中、下1/3處發(fā)生骨折時(shí)，滋養(yǎng)動(dòng)脈容易發(fā)生斷裂;由于骨干下1/3處無(wú)肌肉附著，其內(nèi)側(cè)面甚至位于皮下，從骨膜來(lái)的血液供應(yīng)不足，所以容易引起骨折延遲愈合或不愈合［5］。脛骨遠(yuǎn)端的骨折，尤其是粉碎性骨折，往往伴有軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，加之小腿下段前內(nèi)側(cè)軟組織覆蓋菲薄，傳統(tǒng)的鋼板螺釘AO的治療方法，手術(shù)時(shí)廣泛地骨膜剝離將破壞軟組織及骨質(zhì)血運(yùn)，更加容易造成傷口不愈合、鋼板外露和骨不連。雖然外固定可以解決軟組織的問(wèn)題，但骨不連、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)畸形卻是解決不了的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。如何既可以保護(hù)骨膜及周圍軟組織血運(yùn)，又同時(shí)能取得足夠的內(nèi)固定穩(wěn)定性，達(dá)到有利于骨折愈合的目的，一直是骨科醫(yī)生探索的課題。

2 傳統(tǒng)脛骨髓內(nèi)釘及鋼板螺釘固定的缺點(diǎn)

傳統(tǒng)脛骨髓內(nèi)釘在處理脛骨中段骨折上是可以應(yīng)對(duì)的，但對(duì)于脛骨干骺端和遠(yuǎn)端骨折存在很多問(wèn)題，如成角畸形、骨折固定不穩(wěn)等，這主要與傳統(tǒng)交鎖髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)有關(guān)。傳統(tǒng)脛骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端兩鎖釘孔方向平行，近側(cè)孔距髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端40mm，應(yīng)用于脛骨遠(yuǎn)端骨折，有時(shí)只能安放1枚鎖釘，即使勉強(qiáng)安放2枚鎖釘，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端工作距離較短，交鎖固定作用減弱，控制骨折成角不理想。因此，對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折，用傳統(tǒng)脛骨髓內(nèi)釘治療有很大的局限性。將傳統(tǒng)脛骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)側(cè)鎖孔遠(yuǎn)移，在靠近關(guān)節(jié)面處鎖定，不但固定牢固方便，且能使交鎖釘發(fā)揮最大的機(jī)械效能。李歡等［6］生物力學(xué)測(cè)試認(rèn)為，交鎖釘遠(yuǎn)端鎖孔遠(yuǎn)移后與鋼板固定脛骨遠(yuǎn)端骨折相比較，在固定強(qiáng)度、剛度、應(yīng)力遮擋等方面都具有優(yōu)勢(shì)。Nork等［7］用改進(jìn)型脛骨交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折療效滿意。Robinson等［8］用改進(jìn)型脛骨帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的愈合率達(dá)100%。很多醫(yī)生嘗試脛骨遠(yuǎn)端骨折鎖定加壓鋼板(LCP)插入式做法，雖然取得了一定效果，但也存在軟組織感染、鋼板外露等問(wèn)題［9］，按照骨折固定原則，軸心固定無(wú)剪力，無(wú)應(yīng)力遮擋永遠(yuǎn)優(yōu)于偏心固定。Smith＆Nephew公司新型脛骨交鎖髓內(nèi)釘和AO公司專家級(jí)脛骨髓內(nèi)釘很好地解決了這個(gè)問(wèn)題。這兩種改進(jìn)型髓內(nèi)釘遠(yuǎn)近端各4個(gè)鎖釘孔，使遠(yuǎn)近端鎖釘距離縮小至4cm以內(nèi)，遠(yuǎn)端鎖釘互相垂直，髓內(nèi)釘、鎖釘之間亦互相垂直，形成三維立體固定，大大增加了固定效果，較好地解決了脛骨兩端骨折的問(wèn)題。

3 術(shù)中注意要點(diǎn)

在脛骨固定前，若腓骨有骨折，則先行腓骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，維持小腿的長(zhǎng)度及肢體的對(duì)線，建立外側(cè)柱完整有利于脛骨的進(jìn)一步復(fù)位;如果脛骨遠(yuǎn)端是螺旋形骨折，一定要注意后踝是否有骨折，術(shù)前應(yīng)有意識(shí)地行踝關(guān)節(jié)CT檢查，明確有沒(méi)有骨折，以便術(shù)中做出相應(yīng)處理;如果遠(yuǎn)端骨折復(fù)位不滿意，出現(xiàn)成角畸形，可用阻擋釘應(yīng)對(duì)正側(cè)位畸形，可減少干骺端髓腔的寬度、迫使髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)中心化，起到防止髓內(nèi)釘內(nèi)、外移動(dòng)的作用，同時(shí)可加強(qiáng)干骺端骨折處的穩(wěn)定性;髓內(nèi)釘技術(shù)主要與進(jìn)針點(diǎn)和導(dǎo)針于脛骨正側(cè)位與骨干縱軸一致有關(guān)，脛骨髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)在正位片上應(yīng)位于脛骨外側(cè)隆凸的前方，側(cè)位片上位于關(guān)節(jié)面下1cm，不要打開(kāi)關(guān)節(jié)，減少關(guān)節(jié)內(nèi)感染的機(jī)會(huì);術(shù)前應(yīng)測(cè)量健側(cè)脛骨結(jié)節(jié)至踝關(guān)節(jié)的距離，以及脛骨髓腔峽部的直徑，為術(shù)中選擇合適的髓內(nèi)釘作準(zhǔn)備，或術(shù)前拍健側(cè)小腿全長(zhǎng)X線片。在健側(cè)X線片上測(cè)量并準(zhǔn)確計(jì)算出脛骨的長(zhǎng)度和髓腔直徑，準(zhǔn)確選取長(zhǎng)度、直徑合適的主釘，髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度越長(zhǎng)越好;閉合復(fù)位應(yīng)在屈髖屈膝位進(jìn)行，本組采用自制的木質(zhì)三角架既利于復(fù)位又利于術(shù)中牽引，收到良好的效果。

傳統(tǒng)的開(kāi)放復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定(AO)到微創(chuàng)生物學(xué)內(nèi)固定(BO)觀念的演變，即原強(qiáng)調(diào)生物力學(xué)固定的觀點(diǎn)到生理的、合理的接骨術(shù)觀點(diǎn)，經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的階段。目前，微創(chuàng)理念已經(jīng)滲透到骨折治療的各個(gè)方面，脛骨遠(yuǎn)端骨折作為難處理的骨折之一，改進(jìn)型髓內(nèi)釘提供了一套可行的方法，為這一骨折治療開(kāi)辟了新的治療途徑，臨床效果顯著，值得推廣。

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