高天君，楊達宇

通常低能量的損傷即能導(dǎo)致股骨粗隆間骨折，由于股骨粗隆部血運較好，傳統(tǒng)以動力髖螺釘(DHS)為代表的內(nèi)固定系統(tǒng)在臨床廣泛應(yīng)用，已成為股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的主要手段［1－2］。然而，對于80歲以上高齡患者，由于骨質(zhì)疏松嚴重，常常出現(xiàn)主釘切割股骨頭、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，內(nèi)固定術(shù)后的患者常常不能早期負重，易發(fā)生深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。近年來，有學者提出采用人工股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折，爭議較大。筆者回顧性分析我院從2000年1月～2010年1月采用DHS和人工股骨頭置換治療80歲以上股骨粗隆間骨折的病例，報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組162例，其中73例均為80歲以上骨質(zhì)疏松病例。男性31例，女性42例;年齡80～96歲，平均(86.7±6.5)歲。骨質(zhì)疏松程度按照Singh指數(shù):Ⅳ級8例，Ⅲ級32例，Ⅱ級33例。骨折類型參照Evans股骨粗隆間骨折分型標準［3］:Ⅰ型9例，Ⅱ型17例，Ⅲ型28例，Ⅳ型19例。38例采用加壓DHS，35例采用人工股骨頭治療。

2 手術(shù)方法

DHS組:麻醉后取仰臥位，牽引外展內(nèi)旋患肢，在C型臂X線機透視下使骨折閉合復(fù)位。取髖部外側(cè)切口，顯露股骨轉(zhuǎn)子下方股骨外側(cè)皮質(zhì)，放置定位器，經(jīng)定位器孔鉆入定位導(dǎo)針，透視見位置良好，將相應(yīng)長度直徑的髖螺釘主釘沿導(dǎo)針方向打入，拔除導(dǎo)針，安裝套筒鋼板，用螺絲釘固定鋼板，安裝尾帽適當加壓。透視見固定物位置良好，逐層關(guān)閉傷口。

人工股骨頭組:麻醉平穩(wěn)后患者取健側(cè)臥位。采用后外側(cè)入路，顯露并切開后關(guān)節(jié)囊。股骨頸截骨，取出股骨頭，清除髖臼圓韌帶窩內(nèi)的軟組織，股骨近段擴髓。安裝假體，將大、小轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位，用鋼絲或鈦攬在股骨近端穿孔綁扎固定。將假體復(fù)位，沖洗、止血，留置引流管，逐層關(guān)閉傷口。骨水泥型假體應(yīng)避免骨水泥的溢出，同時應(yīng)檢測血壓變化。

3 圍手術(shù)期處理

入院后即予以抗骨質(zhì)疏松藥物治療，同時用低分子肝素抗凝，預(yù)防血栓形成。術(shù)后常規(guī)靜脈輸注抗生素預(yù)防感染，并予以預(yù)防性胃黏膜保護劑。術(shù)后早期指導(dǎo)病人進行肢體功能鍛煉。內(nèi)固定術(shù)后患者根據(jù)骨折類型、穩(wěn)定性及骨質(zhì)疏松情況等條件決定負重時間。人工股骨頭置換患者，術(shù)后3～14d下床活動。術(shù)后定期復(fù)查X線片。

4 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 DHS組和人工股骨頭置換組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床時間方面差異均顯著(P＜0.05)，詳見表1。

2 按照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標準，DHS組和人工股骨頭置換組的優(yōu)良率分別為86.9%、94.3%組，人工股骨頭置換組優(yōu)于DHS組，兩組間差異顯著(P ＜0.05)，詳見表2。

3 并發(fā)癥情況比較，DHS組發(fā)生術(shù)后深靜脈血栓3例、肺炎1例，螺釘切割4例、壓瘡1例，人工股骨頭置換組術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓1例。DHS組并發(fā)癥多于人工股骨頭置換組，詳見表3。

4 典型病例影像學資料見圖1、2。

表1 兩組手術(shù)觀測指標的對比(±s)

表1 兩組手術(shù)觀測指標的對比(±s)

組別 手術(shù)時間 術(shù)中出血量 住院時間 下床時間(min) (ml) (d) (d)53.2 ±11.5 309.9 ±20.1 14.1 ±1.1 29.0 ±1.9人工股骨 92.1 ±8.9 500.2 ±31.6 13.9 ±1.2 5.3 ±1.2頭置換組P值DHS組＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組Harris功能評分比較

表3 兩組并發(fā)癥比較(例)

圖1 DHS術(shù)前(a)與術(shù)后(b)

圖2 人工股骨頭置換術(shù)前(a)與術(shù)后(b)

討 論

股骨粗隆間骨折是指骨折線在股骨頸基底部至小粗隆水平以上的骨折，是老年髖部常見的骨折之一。與股骨頸骨折相比，股骨粗隆間骨折患者發(fā)病年齡高，平均較股骨頸骨折患者大5～10歲，骨質(zhì)疏松程度重;患者全身狀況差，心肺條件差，基礎(chǔ)疾病多。傳統(tǒng)的治療方法是采取臥床牽引，由于臥床時間長，易發(fā)生髖內(nèi)翻、壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥，病死率較高。Forster和 Calthorpe［4］報道非手術(shù)治療過程中一年內(nèi)死亡率高達50%。

隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展和人們認識水平的提高，絕大部分學者意識到在患者能耐受手術(shù)的前提下，應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。目前手術(shù)的方式以內(nèi)固定治療為主，多采用DHS和人工股骨頭置換治療粗隆間骨折，然而對于80歲以上患者多伴有嚴重的骨質(zhì)疏松，易造成內(nèi)固定物松動、退釘、切出及髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生。章建華等［5］分析股骨轉(zhuǎn)子間骨折DHS內(nèi)固定失敗原因，主要為骨折不穩(wěn)定和嚴重的骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定失效率＞50%。張伯松等［6］報道DHS頭釘穿出率與年齡呈正相關(guān)，年齡＞70歲的患者頭釘穿出率明顯增多。對于這些內(nèi)固定術(shù)后的患者，往往下床時間較晚，易并發(fā)深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥。因此，有學者提出對于高齡骨質(zhì)疏松患者的治療應(yīng)以人工股骨頭置換為首選，能夠避免內(nèi)固定失效，實現(xiàn)早期下床活動，減少并發(fā)癥、降低死亡率。高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折選用內(nèi)固定治療還是人工股骨頭置換成為近幾年爭議的熱點。

本文分析比較DHS和人工股骨頭置換治療80歲以上骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折共73例的臨床療效，發(fā)現(xiàn)對于下床時間、術(shù)后并發(fā)癥、功能恢復(fù)等指標，人工股骨頭置換組優(yōu)于DHS組;對于出血量、手術(shù)時間等指標，DHS組優(yōu)于人工股骨頭置換組。該結(jié)果與 Bonnevialle等［7］報道結(jié)果相一致。分析人工股骨頭置換治療的優(yōu)勢在于能夠讓患者早期下床活動，減少了很多長期臥床產(chǎn)生的并發(fā)癥和避免了內(nèi)固定失效的問題，有利于早期功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量［8］。本文結(jié)果證實人工股骨頭置換是一種安全有效的治療方法，適用于80歲以上骨質(zhì)疏松骨折患者;但對于骨質(zhì)條件好的年輕患者，不可將人工股骨頭置換作為股骨粗隆間骨折的常規(guī)治療方案;對于已經(jīng)長期臥床或者有精神癥狀的患者應(yīng)避免采取人工關(guān)節(jié)置換，減少術(shù)后脫位的發(fā)生。

我們在研究中發(fā)現(xiàn)，對于80歲以上骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折患者，除了選擇合適的手術(shù)方式外，還需注重圍手術(shù)期處理。術(shù)前需穩(wěn)定基礎(chǔ)疾病，將患者的一般情況調(diào)整至最佳狀態(tài)，仔細評估全身情況，并做好相應(yīng)的預(yù)防措施;術(shù)中盡量縮短手術(shù)時間，減少出血量，選擇對患者影響最小的麻醉方式;術(shù)后鼓勵患者早期床邊站立和下地行走，以增加肺活量和改善循環(huán)系統(tǒng)的功能，避免長期臥床的并發(fā)癥;圍手術(shù)期還需注重預(yù)防性抗凝藥物、胃黏膜保護劑、骨質(zhì)疏松藥物的應(yīng)用。

綜上所述，人工股骨頭置換治療80歲以上骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折同內(nèi)固定相比具有早期下床、功能恢復(fù)快等優(yōu)點，避免了內(nèi)固定失效，對于提高患者生存質(zhì)量有一定意義。

［1］ Setiobudi T，Ng YH，Lim CT，et al.Clinical outcome following treatment of stable and unstable intertrochanteric fractures with dynamic hip screw［J］.Ann Acad Med Singapore，2011，40(11):482 －486.

［2］ Li J，Chen JK，Zhou K，et al.Application of dynamic hip screw with modified reamer in intertrochanteric fracture in the elderly［J］.Zhongguo Gu Shang，2011，24(5):362 －365.

［3］Evans EM.The treatment of trochanteric fractures of the femur［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1949，31B(2):190 －203.

［4］ Forster MC，Calthorpe D.Mortality following surgery for proximal femoral fractures in centenarians［J］.Injury，2000，31(7):537 －539.

［5］章建華，季衛(wèi)鋒，童培建，等.股骨粗隆間骨折DHS內(nèi)固定失敗相關(guān)因素分析［J］.中國矯形外科雜志，2005，13(8):577－579.

［6］張柏松，曲廣運，王滿宜.股骨轉(zhuǎn)子間骨折與股骨頸骨折內(nèi)固定失效后行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的比較［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，4(3):202 －205.

［7］ Bonnevialle P，Saragaglia D，Ehlinger M.Trochanteric locking nail versus arthroplasty in unstable intertrochanteric fracture in patients aged over 75 years［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2011，97(6S):S95 －100.

［8］ Jotanovic Z，Jurdana H，Sestan B.Hemiarthroplasty is an effective surgical method to manage unstable trochanteric fractures in elderly people［J］.Coll Antropol，2011，35(2):427－431.