龍 軍 龍 剛

1.重慶市大足區(qū)婦幼保健院口腔科，重慶 402360；2.重慶牙科醫(yī)院一門診，重慶 400010

我科從2004年采用氫氧化鈣碘仿糊劑作為蓋髓劑，對(duì)年輕恒牙外傷露髓治療中收到較好的效果。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源2004~2009年就診的兒童患者共94例，年齡7～14歲，男性63例，女性31例，共145顆患牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：去除軟齲而露髓的磨牙和前磨牙，冠折頸1/3或中1/3露髓的前牙，X線提示牙根未發(fā)育完成呈喇叭口或根尖孔仍開放未閉。

1.2 材料蓋髓劑

氫氧化鈣和碘仿糊劑（4∶1）；氫氧化鈣水糊劑；氧化鋅丁香油糊劑（上海齒科材料廠）。

1.3 方法

94例患兒按就診順序分成3組。①對(duì)后牙的露髓點(diǎn)在局麻下隔濕，保持操作區(qū)不被唾液污染，濕鹽水沖洗齲洞，以棉籽拭干，放蓋髓劑1mm，玻璃離子粘固粉充填。②對(duì)中1/3和頸1/3牙折的前牙，在局麻下常規(guī)開髓，以高速渦輪機(jī)或小號(hào)挖匙去除部分冠髓，保留活的根髓，用腎上腺素棉籽止血后，干燥髓腔，直視下放置蓋髓劑1mm，玻璃離子粘固粉充填。這個(gè)過程不能對(duì)牙髓或根髓加壓，以免引起牙髓或根髓的激惹[1]。二者在治療后3、6、1、2年后復(fù)查，并作X線檢查以觀察牙髓有無(wú)活力，以及根尖形成情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)成功病例

治療后患兒無(wú)臨床癥狀，恢復(fù)咀嚼功能，患牙無(wú)松動(dòng)、無(wú)叩痛，牙髓冷熱刺激陰性，X線檢查在蓋髓劑下逐漸有密度增強(qiáng)鈣化影像，提示有牙本質(zhì)或牙本質(zhì)橋形成，根尖區(qū)未見透射陰影，根管無(wú)根內(nèi)外吸收現(xiàn)象[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3種蓋髓劑治療效果之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)過直接蓋髓術(shù)和活髓切斷術(shù)治療的145顆患牙進(jìn)行復(fù)查，最小年齡7歲，最大14歲，主要集中在8~12歲，現(xiàn)就觀察時(shí)間1~2年的145顆牙齒的療效比較見表1。

2.2 分析

由表1中氫氧化鈣碘仿糊劑與氫氧化鈣水糊劑之間比較，χ2=4.16，P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；氫氧化鈣碘仿糊劑與氧化鋅丁香油糊劑比較，χ2=66.32，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；氫氧化鈣水糊劑與氧化丁香油糊劑比較，χ2=28.15，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由表 2、表3看出3蓋髓劑在觀察期內(nèi)牙髓刺激癥狀持續(xù)在半年以上者，失敗率越高，成功率越小；由表3看出，無(wú)論是何種蓋髓劑，蓋髓后牙髓組織在短期內(nèi)有牙髓刺激癥狀或有輕度炎癥，隨后炎癥消退[1]。超過半年的觀察期，年輕恒牙牙髓或根髓未出現(xiàn)不適癥狀，可能是形成修復(fù)性牙本質(zhì)或牙本質(zhì)橋，因此，這時(shí)直接蓋髓術(shù)和活髓切斷術(shù)成功率就越高。

3 討論

因?yàn)槟贻p恒牙的解剖特征，其成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于年老的恒牙，年輕恒牙髓腔大，髓角高，血液供應(yīng)豐富，牙本質(zhì)薄且滲透性大，髓腔內(nèi)牙髓組織抗感染力和修復(fù)再生能力強(qiáng)。牙萌出后，牙根的繼續(xù)發(fā)育有賴于健康牙髓的作用。年輕恒牙形態(tài)和結(jié)構(gòu)上都未成熟，其牙髓組織不僅具有營(yíng)養(yǎng)和感覺功能，而且是牙根繼續(xù)發(fā)育的基礎(chǔ)。為此年輕恒牙外傷露髓的治療中，保髓是最益于年輕恒牙的首選治療。年輕怛牙活髓保守治療的基礎(chǔ)包括牙髓的自我修復(fù)和蓋髓劑的生物學(xué)作用。牙髓的自我修復(fù)是牙髓具有的一種生物學(xué)潛能，它具有保護(hù)健康牙髓免受外來刺激以及促進(jìn)牙髓病變恢復(fù)的作用，包括牙本質(zhì)的形成再生能力，牙本質(zhì)修復(fù)再生過程中，局部牙髓的鈣離子和堿性磷酸酶（AKP）起著重要作用，局部鈣離子濃度增加可促使牙髓細(xì)胞DNA、RNA合成激發(fā)AKP活性，加速鈣磷離子沉積[3]，暴露牙髓的愈合在于所用藥物和各種刺激提高牙髓本身生物反應(yīng)。而理想蓋髓劑既要具備牙髓牙本質(zhì)修復(fù)提供誘導(dǎo)條件，又要兼有預(yù)防感染之功效，具有良好生物相容性，對(duì)牙髓組織無(wú)毒性，具有促進(jìn)誘導(dǎo)修復(fù)性牙本質(zhì)形成的能力，促進(jìn)牙本質(zhì)橋的形成，對(duì)牙髓有鎮(zhèn)痛、安撫、消炎的作用[4]；對(duì)X線有阻射作用，便于攝片；操作方便。氫氧化鈣碘仿糊劑，氫氧化鈣水糊劑，氧化鋅丁香油糊劑，都具有以上蓋髓劑的某些特點(diǎn)。氫氧化鈣是蓋髓劑的首選，因?yàn)闅溲趸}能保護(hù)牙髓組織，促進(jìn)牙本質(zhì)修復(fù)，氫氧化鈣在體內(nèi)可能是通過牙髓中的成纖維細(xì)胞分化成造牙本質(zhì)細(xì)胞而最終促進(jìn)了新生牙本質(zhì)細(xì)胞的形成[5]。氫氧化鈣是強(qiáng)堿性，pH12.3，通常pH9~12具有良好的抑菌中合炎癥酸性產(chǎn)物的作用，促進(jìn)牙髓或根髓結(jié)締組織細(xì)胞的分化，促進(jìn)堿性磷酸酶的活性。因含有大量的鈣可促使牙本質(zhì)的形成，使根管側(cè)壁沉積類牙骨質(zhì)和類骨質(zhì)以延長(zhǎng)牙根，封閉根尖孔。但氫氧化鈣對(duì)X線不阻射[4]，不便于觀察治療情況，而高濃度的氫氧化鈣液呈強(qiáng)堿性，有抑制牙髓細(xì)胞DNA、RNA合成，對(duì)細(xì)胞有毒性作用。故氫氧化鈣水糊劑不宜單獨(dú)使用于直接蓋髓術(shù)和活髓切斷術(shù)。而氧化鋅丁香油糊劑在臨床和實(shí)驗(yàn)室中顯示具有安撫、收斂、消毒的作用，其中丁香油有鎮(zhèn)痛作用，形成糊劑其PH值7~8，后來研究顯示氧化鋅丁香油糊劑具有較高的細(xì)胞毒性，且該糊劑微滲漏和微縫隙均較大，容易導(dǎo)致蓋髓后疼痛反應(yīng)[6]。本文表3疼痛刺激癥狀持續(xù)時(shí)間說明了該點(diǎn)。因此我認(rèn)為氧化鋅丁香油糊劑只能用于間接蓋髓術(shù)。

表1 3種蓋髓劑的療效比較

表2 3種蓋髓劑臨床觀察期內(nèi)的療效

表3 牙髓刺激癥狀與蓋髓劑術(shù)后1年內(nèi)療效關(guān)系(例)

本文重點(diǎn)探討，氫氧化鈣碘仿糊劑中加入的碘仿糊劑，碘仿對(duì)需氧菌和厭氧菌有較好的抑制作用和殺滅作用，尤其是厭氧菌。碘仿遇某些細(xì)菌產(chǎn)物，能緩慢分解產(chǎn)生游離碘，產(chǎn)生殺菌作用，使細(xì)菌產(chǎn)物氧化。創(chuàng)面的滲出物中有脂類物質(zhì)可促使釋放出游離碘，對(duì)創(chuàng)口有收斂作用。碘仿對(duì)牙髓組織無(wú)刺激，能減少牙髓暴露面滲出物并促其吸收使創(chuàng)面干燥，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和傷口愈合，而且碘仿析出的碘對(duì)X線有阻射性便于對(duì)充填效果及藥物吸收情況加以觀察。因此，臨床上我認(rèn)為對(duì)年輕恒牙外傷露髓采用直接蓋髓術(shù)或活髓切斷術(shù)，采用氫氧化鈣碘仿糊劑比較好，尤其在基層醫(yī)院。臨床上建議多選擇成功率高，療效好，操作方便的蓋髓劑。

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[2]韓永戰(zhàn)，史俊南.蓋髓術(shù)治療深齲的臨床研究[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，1996,14（2）:115.

[3]文玲英.根尖誘導(dǎo)成形術(shù)[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志,2000,10（3）:187；2000,10（4）:245.

[4]文玲英.年輕恒牙牙髓尖周病的治療藥物[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（3）：431-432.

[5]陳筠，史俊南，文玲英.氫氧化鈣對(duì)體外培養(yǎng)牙髓細(xì)胞DNA，RNA合成的作用[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，1990，25（4）:232-234.

[6]王敏.VITAPEX糊劑用于年輕恒牙根尖誘導(dǎo)的臨床觀察[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（3）：417.